Oční lékařství v minulosti a dnes

O historii, rozvoji a současném stavu lékařství hovoří přednosta II. oční kliniky všeobecného lékařství fakultní nemocnice 1. lékařské fakulty UK v Praze, prof. MUDr. Hanuš Kraus, DrSc.

Oční lékařství je v podstatě velmi starý obor. Operace šedého zákalu se prováděly již v Babylónii 2000 let před naším letopočtem. Tenkrát ještě nebylo známo, že jde o zákal čočky, ale bylo zjištěno, že v zornici je něco šedivého, a že když se do toho píchne, zkalená čočka spadne dozadu (do sklivcového prostoru, protože je v oku zavěšena jemným aparátem) a zornice se uvolní. Takový jedinec, byť měl pak velkou vadu – dalekozrakost, přece jen obrysově viděl, což mu umožnilo přežít. Tento způsob léčby šedého zákalu, jde o tzv. reklinaci čočky, je znám i z beletrie a krásně je popsán např. v knize Egypťan Sinuhet. Udržel se velmi dlouho, tak třeba v Evropě až do předminulého století a v některých zaostalých zemích se praktikuje dodnes.
V 18. století jej v Evropě prováděli “očaři“ putující po poutích. Z literatury je znám Angličan John Taylor, který cestoval po Evropě, přednášel na univerzitách ve Vídni, v Lipsku, velmi pravděpodobně i v Praze. Čočka, která se dostane do sklivce, může nemocnému pomoci, takže vidí, ale může mu také přivodit značné komplikace, po nichž oslepne. Tehdy se tomu říkalo druhý zákal. Taylor operoval jak J. S. Bacha, tak G. F. Haendela a oba po jeho operaci oslepli. Taylor to dělal chytře: odoperoval nemocné týž den, kdy přišel, zavázal jim oči a odjel jinam.
V polovině 18. století francouzský okulista Jacques Daviel udělal větší řez, když chtěl čočku zatlačit dozadu. Vyňal ji z oka a zjistil, že je racionálnější ji vyndat než, strkat dozadu. Od té doby se počíná éra extrakce čoček, jež prošla různými změnami.Začátkem našeho století se počalo s tzv. intrakapsulární extrakcí, což je vynětí celé čočky. Polák Krwawicz v padesátých letech našeho století přišel na to, že lepší a bezpečnější než vyndávat čočku pinzetou je namrazit ji na předem zmrazený kov, a pak celou vyjmout z oka. V padesátých letech začala mikrochirurgie oka, čočka se vyndávala pod mikroskopem, řez oka byl jemnější a stejně tak i nástroje a šicí materiál.
V roce 1948 přišel Angličan Harold Ridley s nápadem vložit do oka umělou čočku.
Použil plexisklo, o němž se z dob válečných očních úrazů vědělo, že je okem částečně snášeno. Tak vznikla první umělá čočka.
Vznikala jich potom celá řada z různých materiálů, až se vyvinula čočka, jež se vkládá do čočkového pouzdra, které se tam ponechává, pouze se kolem dokola vyčistí. Pacient nemusí používat silně dioptrické brýle, aby viděl. Tato operace se velmi rychle rozšířila po celém vyspělém světě. Další novinkou v této operativě je současné rozmělňování jádra čočky ultrazvukem. Zkalená čočka se tak dá vyjmout malým, bezpečnějším řezem, a opět malým řezem se tam dá vsadit malá umělá čočka, dnes už i z měkčího materiálu, takže se dá překlopit.
V přední části oka je to dále rohovka, která může být poškozena ať již degenerací, dystrofií, úrazem nebo zánětem. Když se rohovka lidem zkalila, neviděli. Proto již v minulém století byla snaha transplantovat rohovku z jiného jedince. První úspěšnou keratoplastiku provedl u nás primář olomouckého očního oddělení Eduard Zirm v roce 1905. Byl to Rakušan. Operoval člověka s oběma rohovkami zkalenými po poleptání vápnem. Od chlapce osleplého úrazem oka získal jeho bolestivé slepé oko, z rohovky udělal terč, který aplikoval do oka poleptaného pacienta. Zákrok se podařil, a ten člověk pak celý život viděl. Při takovýchto operacích se většinou muselo čekat až bude k dispozici nějaké oko, z něhož se vezme náhrada tkáně. Oděský oftalmolog Vladimír Petrovič Filatov byl první, který se snažil použít rohovky zemřelých, jimž je enukleoval záhy po smrti a nejdéle do 24 hodin je pak transplantoval nemocným. V budově naší kliniky byla dříve německá oční klinika, na níž působil prof. Anton Elschnig. Vytvořil zde centrum pro transplantace rohovek. Filatov stejně jako řada tehdejších slavných oftalmologů ze Spojených států, Finska, Anglie atd. sem přijížděli rozšiřovat své vědomosti. Po válce na tuto práci navázal přednosta II.oční kliniky akademik Jaromír Kurz, který pro zdokonalení transplantací rohovek vykonal mnoho. Na naší klinice se dodnes provádí 150 až 180 transplantací rohovky ročně, což je nejvíce z celé naší republiky.
Zadní část oka, která je velmi důležitá, protože je tam zrakový nerv a sítnice, výběžek mozku, kde se zachytí obraz zevního světa a zrakovým nervem se dostává do kůry mozkové, kde si to člověk uvědomuje, ta nebyla našim dávným předkům známa. Neexistoval žádný přístroj, jímž by tam bylo možno nahlédnout. První, kdo měl představu o tom, že se lze podívat na oční pozadí, byl Jan Evangelista Purkyně ve dvacátých letech 19. století. Tyto své teorie ovšem nepublikoval.
Až v roce 1851 německý fyziolog Helmholtz vyvinul zrcátko, jímž bylo možno vidět oční pozadí, tedy sítnici a zrakový nerv. Později se zjistilo, že se sítnice může odchlípit, což je závažný stav. Švýcar Gonin jako první přišel na to, že se to dá léčit například koagulací bělimy, vyvoláním sterilního zánětu a sítnici zase přiložit. Také v tomto směru se vyvíjela celá řada nových metod. Jednou z nich je i možnost použít jeden typ očního laseru k tomu, aby se taková trhlina zablokovala.
V posledních desetiletích se rozpracovávají další metody používané při různých chorobách sítnice. Je to tzv. vitrektomie, odstranění sklivce důmyslným přístrojem za zrakové kontroly. Lze tak odstranit i patologické změny ze sklivce, jako např. krvácení do sklivce, novotvořené sítnicové cévy, záněty nebo nádory, které sklivcem prorůstají.
Častá choroba na sítnici, vedoucí k oslepnutí, je oční komplikace diabetu. Zejména diabetická retinopatie, postižení sítnice po určité době trvání diabetu, novotvorba cév na sítnici apod. může přivodit až u 22 % diabetiků oslepnutí. Existuje ale určitý typ laseru, který může koagulovat sítnici, a podle velkých studií lze procento oslepnutí snížit na sedm.

Na otázku, jaké jsou dnes největší problémy v oboru očního lékařství celosvětově, odpovídá prof. Kraus.

Jsou to poruchy vidění, jež jsou jiné v ekonomicky vyvinutých a jiné v rozvojových zemích. Ve vyspělých zemích se dnes dá dobře odstranit šedý zákal, stejně jako léčit diabetická retinopatie. Jako častá příčina zhoršení zraku se objevuje degenerace centra sítnice ve vyšším věku. Problém je, že lidí, kteří péči či terapii potřebují, s prodlužujícím se věkem stále přibývá. Další problém, glaukom – zelený zákal je choroba, po níž dochází k atrofii zrakového nervu. Nejvýznamnějším faktorem je zvýšení nitroočního tlaku. Tato nemoc narůstá od 40. roku života. Neléčena nebo nesprávně léčena může vést i k slepotě. Změna zrakového nervu postupuje pomalu. Pokud lékař při vyšetření zjistí podle změn na zrakovém nervu, že pacient má počínající glaukom, může postup choroby adekvátní léčbou zastavit, i když ne vždy úplně. Většina lidí po 40. roce potřebuje brýle na čtení. Pro předpis by si měli lidé chodit k očnímu lékaři, ne k optikovi. Předpis brýlí lékařem s příslušným vyšetřením by se tak stal sítem, kde by byla přirozeně zachycena hrozba glaukomu a oslepnutí. V rozvojových zemích je nejčastější příčinou slepoty šedý zákal. Velmi rozšířený je i trachom, infekce vedoucí k zjizevnatění víček, následnému poškození rohovky, jež se druhotně zanítí a člověk oslepne. Jako další příčinu poruch vidění v těchto zemích lze uvést rozpad oka vlivem avitaminózy a tzv. říční chorobu – onchocerkózu.
Závěrem bychom se měli zmínit o přínosu laseru pro terapii i diagnostiku v oftalmologii, a to jen stručně, protože podrobněji již o něm bylo na těchto stránkách psáno, a stranou by neměla zůstat ani konzervativní terapie a otázka, jaké úkoly čekají oční lékařství v budoucnu.
Dnes se užívá různých laserů podle typu jejich účinků. Existuje i takový, který může odstranit krátkozrakost a astigmatizmus, to se dělá asi osm devět let. Lasery pomáhají i v diagnostice, zejména typ pro vyšetřování očního pozadí je mnohem výkonnější než běžné zrcátko. Řada laserových přístrojů dnes perfektně zaregistruje změny na zrakovém nervu a přenese to do počítače. Jsou to ale velice drahé přístroje.
Konzervativní terapie se také vyvíjí. Jsou tu např. nová antibiotika, takže pozorujeme velký úbytek zánětů či vředů vyvolaných bakteriemi. Nejčastější příčinou zánětů či vředů jsou dnes herpesviry. To podněcuje vznik nových antivirotik. Je zde i řada nových antialergických léků. U glaukomu se užívají nové léky na snížení nitroočního tlaku.
Jako v jiných oborech medicíny, bude i v oftalmologii mnohé záležet na prevenci. U nejčastější choroby – šedého zákalu, není dosud jasná příčina vzniku. Faktorů asi bude více, vedle UV záření bude významná i heredita. Rovněž u glaukomu je prevence důležitá: včasnost léčby je významným faktorem. Zajímavé je, že ani časté sledování televize či dlouhodobá práce u počítače nezpůsobí trvalé anatomické změny čočky či sítnice. Spíše člověka obtěžují diskomfortním pocitem oční únavy. Degenerace sítnice vyvolaná vyšším věkem je pro nás zatím těžko ovlivnitelná, bude-li kdy vůbec. To právě je jedním z budoucích úkolů oftalmologie.
Ohlédnu-li se zpět, musím říci, že náš obor se za posledních 45 let výrazně změnil. Kdyby mi tenkrát, když jsem v roce 1953 začínal, někdo řekl, že se budou dávat umělé čočky do oka, že se bude operovat sklivec atd., nevěřil bych mu. Operativa šedého zákalu se neustále rychle vyvíjí, a třebaže ta právě operující generace má pocit, že už se dospělo k vrcholu, nad nějž nelze jít, za pár let je stávající laťka překonána.

Eva Vojtíšková