Orální estrogenová a progestinová antikoncepce kardiovaskulární nemoci

Ohlasy na články o hormonální antikoncepci většinou odrážejí zájem o medicínské otázky. Ojediněle jde o extrémní moralizující postoj, odmítající antikoncepci jako nástroj masového vyvražďování, jindy ojediněle o tržně motivovaný podiv obchodníka s léčivy nad diskuzí o vedlejších účincích jakýchkoli kontraceptiv. Oba uvedené extrémy mohou nepříznivě ovlivňovat část lékařů i nezdravotnické veřejnosti v oblasti, která se týká veliké části ženské populace, a proto se vracíme ještě k tématu vztahu orální antikoncepce (OA) a cévních nemocí, a to k informacím, shrnutým v přehledovém článku autorů: Bruce R. Carr z University of Texas, Dallas a Howard Ory, epidemiologický konsultant z Atlanty, GA.
Epidemiologické studie z let 1980 až 82 ukázaly vyšší relativní riziko arteriálních i venózních trombóz po preparátech s dávkou estrogenu 50 mikrogramů a výše než po preparátech s dávkou nižší. U infarktů myokardu (IM) studie neprokázaly vliv samotné OA s dávkami pod 50 mikrogramů estrogenu na výskyt IM, ale u žen kuřaček ukázaly vztah velikosti dávky estrogenu v OA k výskytu IM. U kuřaček, které spotřebují 15 a více cigaret denně, a nepřestaly dosud kouřit, bylo zjištěno relativní riziko IM 20,8 a u silných kuřaček, které přestaly kouřit, bylo toto riziko 4,3. U kuřaček pod 15 cigaret byla srovnatelná rizika 3,5 a 1,3. V jiné studii bylo prokázáno relativní riziko IM u kuřaček nad 25 cigaret denně při používání OA v hodnotě 30,0 a u stejně silných kuřaček, které neužívaly OA, bylo riziko 8,7. V jiné studii nebyl prokázán statisticky významný vzestup fatálních IM u uživatelek OA ve srovnání s ženami bez OA. Novější práce dokládají, že uživatelky OA s dávkami pod 50 mikrogramů estrogenu neměly vyšší relativní riziko IM než ženy jiné a měly relativní riziko jen 1,14 ve srovnání s ženami, které nikdy žádnou OA nebraly. Pokud by toto malé riziko skutečně mělo uplatnění, týkalo by se 3 žen z milionu uživatelek OA.
Obecně panuje souhlas s tím, že kouření cigaret zvyšuje riziko tromboembolické mrtvice. Ze studie Royal College of general Practitioners vyplynulo, že ženy s normálním krevním tlakem a nekuřačky neměly po OA s estrogenem pod 50 mikrogramů zvýšené riziko.Ve studii Oxford Family Planing Association nebyly u žen, užívajících nízkodávkované OA, žádné trombotické mrtvice, zatím co u žen s OA, obsahující 50 a více mikrogramů estrogenu, taková onemocnění byla. Dánská studie 1993 ukázala poměrně nízké riziko užívání OA, odstupňované podle velikosti dávky estrogenu s tím, že minimální bylo u preparátu se samotným progestinem.
Pettiti et al. uzavřeli v r. 1996 rozsáhlou studii, zahrnující 1,1 mil. žen ve věku 14 až 44 let z California Kaiser Permanente Medical Care Program. Zpracovali od nich informace o všech fatálních i nefatálních případech mrtvice a o způsobu OA. Incidence hemoragických i tromboembolických mrtvic byla dosti nízká u žen v reprodukčním věku (5,4 a 5,6/100 tis./rok). Autoři prohlásili nynější OA s nízkými dávkami estrogenů za bezpečné ve vztahu k mrtvici. Z této i z řady dalších nových zpráv, včetně zprávy od pracovní skupiny SZO, vyplývá, že nízké dávky estrogenu v OA nemají vztah k výskytu hemoragické mrtvice u nekuřaček. Ze dvou nových studií SZO je zřejmé, že riziko OA s nízkou dávkou estrogenu by činilo jen 2/100 tis./rok, a u žen mladších 35ti let, nekuřaček bez hypertenze, by bylo ještě nižší.
Venózní tromboembolie (VTE)je podle řady studií z konce osmdesátých let až po současnost spojena výrazněji s dávkováním estrogenu v OA a s užíváním OA vůbec, než se to jeví u IM nebo u mrtvice. Preparáty s dávkami jen 30 až 35 mikrogramů estrogenu měly nižší riziko výskytu VTE, ale přesto 3 až 4krát vyšší než bylo u žen bez OA. V letech 1995 až 96 přinesly některé studie statisticky významné zjištění, že se na zvyšování rizika VTE podílí nejen estrogenní složka, ale i desogestrel a gestoden (ve srovnání s levonorgestrelem). Některé státy reagovaly na tyto nové zprávy varováním lékařů a doporučením předepisovat jiné progestiny, zatím co v USA byla podobná opatření odložena jako neopodstatněná. Pozoruhodné myšlenky a závěry přinesla nová analýza zprávy o Transnational Study on Oral Contraceptives…, provedená autory : Lewis et al., 1996, v níž dávají nálezu vyššího rizika VTE po desogestrelu a gestodenu jiný výklad. Odhalují vedlejší faktory a okolnosti, časové souvislosti zavádění preparátů do obchodu, předpojatost a zvyky lékařů i pacientek, faktor odčerpání vnímavých žen ze skupiny léčené starším typem progestinu pro léčbu desogestrelem a gestodenem. Podle Carra a Oryho jsou souvislosti mezi progestiny a VTE v pěti zatím publikovaných zprávách malé a s přihlédnutím k výsledkům reanalýz je lze vysvětlit i jinak a ne jako souvislost kauzální.
Autoři přehledového článku formulují doporučení pro klinické lékaře. Ti by měli všem ženám naléhavě radit, aby přestaly kouřit. Kuřačkám nad 35 let věku, bez ohledu na množství kouřených cigaret, by měli doporučit OA bez estrogenů nebo nehormonální antikoncepci. Ač není zatím znám dlouhodobý efekt samotného progestinu v OA na riziko vaskulárních nemocí, soudí autoři, že pro kuřačky nad 35 let věku je OA samotným progestinem bezpečná. Kuřačkám mladším 35 let, jinak zdravým, by se měla předpisovat OA s 20, 30 nebo 35 mikrogramy estrogenu s vědomím, že incidence mrtvice a IM je při tom 2 případy/100 tis./rok a při současném kouření přibývá dalších 10 případů/100 tis./rok.
Podrobnosti a literární odkazy jsou otištěny v článku: Carr and Ory v Contraception, 1997, 55: 267.

MUDr. Luděk Daneš