Podíl životního prostředí na rostoucím počtu alergických onemocnění zůstává nejasný

Všeobecně se tuší, že velký nárůst alergických chorob v průmyslových zemích (ale nejen v nich) v druhé polovině tohoto století nějak souvisí se znečišťováním životního prostředí. Najít kauzální vztahy mezi působením jednotlivých faktorů prostředí a vznikem choroby se však ukazuje být daleko obtížnější, než se podle některých historických zkušeností očekávalo.
Průmyslová revoluce před dvěma stoletími byla po technické stránce umožněna využitím páry, získávané spalováním uhlí. Spotřeba uhlí obrovsky vzrostla, charakteristickým znakem průmyslových center se stal vysoký obsah oxidu síry v ovzduší a černý kouř (pevné zplodiny spalování) - viz "Black Country" ve střední Anglii nebo "Černé Kladno" a "Černá Ostrava" u nás. S rozvojem technologií se hlavním zdrojem znečištění ovzduší staly uhelné elektrárny. Negativní vliv na lidské zdraví byl zřejmý dávno (o úmrtích v souvislosti se znečištěním ovzduší průmyslových oblastí se v Anglii psalo již v17. století), ale zájmy průmyslu byly prioritní.
Rozhodný obrat ve směru aktivního působení společnosti proti znečišťování ovzduší nastal až v polovině tohoto století. Jak jinak než v důsledku velké katastrofy, vyvolané smogem. V prosinci 1952 došlo k události, která se skromně označuje jako “The London fog incident”. Přímým důsledkem mimořádně husté mlhy a smogu tehdy v Londýně bylo úmrtí asi čtyř tisíc lidí. V r. 1956 pak byl ve Velké Británii přijat první zákon na ochranu ovzduší, Clean Air Act. Od začátku šedesátých let ve Velké Británii začalo docházet k viditelnému zlepšování ovzduší. Změny byly tak podstatné, že odborníci informovali vládu: problém znečištění ovzduší je za námi.
Byl to jeden z omylů vědy. V polovině osmdesátých let začaly být zdravotní problémy související se znečištěním ovzduší velmi aktuální v USA. Hlavní příčinou znečištění ovšem už nebylo uhlí, ale spalování nafty. Zplodiny vznikající v největší míře činností dieselových motorů jsou dnes hlavní příčinou špatné kvality vzduchu v průmyslových zemích (např. v Japonsku za 45 poválečných let vzrostl počet nákladních automobilů 1000x). Nejvíce se uplatňují kysličníky síry a dusíku, ozon a pevné částice vznikající při spalování nafty.
V posledních desetiletích se celosvětově výrazně zvyšuje počet alergických onemocnění, především astmatu, senné rýmy a atopických ekzémů. Dlouhou dobu se dosti obecně věřilo, že jde o přímou souvislost s obsahem uvedených zplodin v prostředí: byly uveřejněny stovky zpráv o studiích, které takovou souvislost “prokazovaly” (fakticky ovšem pouze nalézaly statistické korelace, a to téměř vždycky tu, kterou autoři předem předpokládali).
Jedním z vážných argumentů proti takovému názoru se staly výsledky studie, která po sloučení Německa porovnávala výskyt alergických chorob u dětí v bývalé NDR a SRN. Bylo známo, že ovzduší v NDR patřilo k hodně znečištěným (podobně jako v některých našich oblastech). Mnichovští odborníci přistupovali ke studii s předpokladem, že podíl dětí s alergiemi bude v populaci bývalé NDR vyšší. Kožní testy však byly pozitivní u37% dětské populace v SRN a u18% v NDR. Také astma a senná rýma se vyskytovaly častěji (5,9% a 8,6% proti 3,9% a 2,7%). Přitom nespecifické sezónní respirační potíže (bronchitida, kašel) byly častější u dětí z Lipska a Halle, než u dětí z Mnichova.
Uvedená studie byla publikována v r.1994. Od té doby byla podobná pozorování učiněna opakovaně, m.j. i při porovnávání prevalence alergií ve Skandinávii se stavem v bývalých evropských socialistických zemích: na severu Evropy je alergických dětí podstatně více.
Faktory, kterými se (z hlediska znečišťování ovzduší a alergizujících účinků) obě skupiny zemí lišily, nejsou jasné. Statisticky významná souvislost byla např. v NDR zjištěna mezi vytápěním domácností plynovými kamny s otevřeným plamenem, vysokým obsahem oxidů dusíku ve vzduchu a výskytem atopických ekzémů u dětí, žijících v takových bytech. Celkově hodnoceno byl v NDR “venkovský typ” (oxid síry), v SRN “městský typ” (ozon) znečištění vzduchu. V SRN byl podstatně vyšší počet automobilů, mezi ženami bylo více kuřaček atd. (Souvislost mezi kuřáctvím matky, zejména v těhotenství a v době kojení, a výskytem alergií u dětí je statisticky významná.) Vjednom období se hodně mluvilo o“nemocných budovách” (sick buildings), ale dnešní názory jsou spíše kritické: ve skutečnosti jde o velmi různé faktory a jejich kombinace, a diagnóza “nemocné budovy” to jen zatemňuje.
V Japonsku je častá alergie proti cedrovým alergenům. Když byl porovnáván její výskyt v různých oblastech, byla nalezena významná souvislost s frekvencí automobilového provozu. V pokusech na zvířatech bylo prokázáno, že zplodiny spalování nafty v dieslových motorech, oxidy dusíku a síry, ozon a tabákový kouř adjuvantně působí na tvorbu IgE protilátek. Vede to k představě, že zplodiny vznikající při provozu automobilů výrazně zvyšují alergizující působení přírodních alergenů.
V USA bylo sennou rýmou již v r. 1969 postiženo 21% populace, ve Švédsku 3,8%, ve Švýcarsku 9,6%. Počátkem devadesátých let jednotlivé evropské země udávají čísla v rozmezí od 10 do 20%, v Austrálii prevalence zůstává nízká (1,6%). U nejmladších dětí je prevalence nižší, s věkem postupně stoupá, nejvyšší je u dospívající mládeže. Městské děti jsou obvykle častěji postiženy než venkovské, ale neplatí to vždy.
Genetická predispozice je v některých rodinách zřejmá. Zejména u atopického ekzému je to nejvýznamnější samostatný rizikový faktor (uplatňuje se 2xvýznamněji než u astmatu). Když jeden rodič trpí atopií, pravděpodobnost jejího vzniku u potomka je zvýšena 3,4x až 6,2x. U57% dětí se nemoc projevuje již v 1. roce života, u 87% v předškolním věku. Ale po 13–25 letech ekzém zůstává jen u části postižených (44–83%). U56-92% je zřejmá závislost ekzému na sezóně - po letním období bývá stav zlepšený (ale ani to neplatí vždycky, u některých osob sluneční záření ekzém zhoršuje).
O uplatnění genetických faktorů při vzniku senné rýmy a atopického ekzému, v menší míře i u astmatu, nelze pochybovat. Mohou však vysvětlit jen část případů, a už vůbec ne celosvětový nárůst alergií v průběhu tří - čtyř desetiletí. Někteří odborníci se domnívají, že “něco důležitého se muselo stát počátkem šedesátých let”. V úvahu padá např. vliv televize a další “zábavné techniky” na podstatně vyšší podíl času, který hlavně děti tráví v bytech, kouření rodičů, zavádění celoplošného pokrývání podlah bytů koberci (“kovraly”) a s tím související udržování prachu, roztočů a dalších alergizujících látek, atd. Mění se ovšem i jiné složky životního stylu, např. stravovací návyky. Některé pracovní skupiny se proto snaží zjistit, nakolik se u dnešních dětí mění mikroflóra střeva. Podezírána jsou také předškolní dětská zařízení (každodenní několikahodinové nahromadění velmi vnímavých dětí v omezeném prostoru) a s tím související zvýšený výskyt respiračních infekcí.
Při kritickém pohledu však žádnou z uvedených souvislostí nelze považovat za kauzální, používané argumenty mají pouze hodnotu hypotéz, o jejichž průkaz se mnoho výzkumných skupin na celém světě bezúspěšně snaží až příliš dlouho: je ovšem možné, že neúspěšnost souvisí s tím, že základní mechanizmy vzniku atopie nejsou známy, klíčové změny v chování imunitního systému badatelům unikají, a metody používané při populačních studiích neposkytují relevantní informace. Názory veřejnosti (laické i odborné) jsou asi daleko více ovlivňovány médii než fakty.
Z uvedeného vyplývá, že možnosti prevence jsou zatím jen omezené. I když, samozřejmě, o významu domácího prachu, roztočů, kontaktu s kočkami a dalšími zvířaty, o účincích kouření nebo naopak o pozitivním vlivu cvičení atd. se ví dost na to, aby bylo možné aktivně a racionálně ovlivnit alespoň některé složky životního prostředí a životního stylu.
Značné možnosti aktivních zásahů s preventivním významem poskytuje také současná farmakoterapie, která může podstatně snížit nemocnost, zejména nemocnost dětí působenou banálními “chorobami znachlazení”, virovými i bakteriálními respiračními infekcemi a omezit tak jejich poškozující a k vážnějším chorobám predisponující účinky na organizmus.
Mezinárodní sympozium k těmto otázkám se za podpory spol. Glaxo-Wellcome konalo v září 1996 v rakouském Salcburku, materiály ze sympozia uveřejnil Europ. J. Allergy Clin. Immunology 52,1997, No 38 (Suppl.)