Aspirin – statin chudých

Pod titulkem Aspirin, the poor man’s statin F. W. A. Verheught z University Hospital Nijmegen (Nizozemí) v časopisu Lancet komentuje výsledky studií, zaměřených na sledování účinnosti statinů a aspirinu v primární prevenci ICHS.
Aspirin je v současnosti prostředek sekundární prevence ICHS s nejlepším poměrem účinku k nákladům. Podáván v období po IM, o 20% snižuje počet úmrtí a opakovaných infarktů. U pacientů s nestabilní anginou pectoris spolehlivě a levně o 30% snižuje výskyt IM. Je prospěšný také pacientům s koronárním bypassem, podstupujícím koronární angioplastiku, nebo se stabilní anginou.
Naproti tomu užívání aspirinu k primární prevenci ICHS je již dlouho předmětem polemik. Počátkem r. 1988 byly uveřejněny výsledky dvou významných studií. “Aspirinová větev“ The American Physicians@ Health Study byla ukončena před plánovaným termínem, protože výsledky byly průkazné: aspirin zabránil vzniku 40% primárních nefatálních IM. Naproti tomu The British Male Doctors’ Study neprokázala žádné snížení výskytu prvních IM. Byla ovšem daleko menší než americká, nebyla provedena metodou dvojitě slepého, placebem kontrolovaného pokusu, a byly při ní podávány vyšší dávky aspirinu (500mg proti 162–325mg). V obou studiích bylo zaznamenáno statisticky nevýznamné zvýšení hemoragických mozkových cévních příhod u pacientů, kterým byl podáván aspirin.
Vzhledem k těmto výsledkům nebyl aspirin doporučován pro primární prevenci.
Touto otázkou se zabývala britská studie The Thrombosis Prevention Trial (TPT), zahájená v r. 1983, jejíž výsledky jsou nyní publikovány v časopisu Lancet, a staly se přímým podnětem k napsání uvedeného komentáře.
TPT nebyla tak rozsáhlá jako předešlé celý soubor tvořilo 5085 mužů ve věku 45–69 let. Šlo však vesměs o osoby s vysokým rizikem IM, a doba sledování byla poměrně dlouhá (studie byla ukončena v říjnu 1997) Soubor byl rozdělen na čtyři skupiny, kterým byla podávána vždy jedna z těchto kombinací: warfarin+aspirinové placebo, warfarin+aspirin, aspirin+warfarinové placebo, aspirinové+warfarinové placebo.
Hlavním přínosem podávání warfarinu bylo snížení celkového počtu případů ICHS o 21% (ICHS byla pro potřebu studie definována jako součet všech koronárních smrtí a fatálních i nefatálních IM). Hlavní příčinou přitom byl výrazný pokles fatálních příhod o 39%.
Hlavním přínosem podávání aspirinu bylo snížení všech ICHS o 20%, což bylo téměř výhradně způsobeno poklesem nefatálních příhod o 32%.
Absolutní snížení ICHS bylo u warfarinu 2,6, u aspirinu 2,3 na 1000 pacientů/rok.
Negativním důsledkem podávání warfarinu byl vyšší výskyt hemoragických a fatálních mozkových příhod a o 15 případů zvýšený výskyt ruptur aortálních aneuryzmat. V absolutních číslech šlo o 57 mozkových příhod po warfarinu proti 49 v jiných skupinách. Celkem zemřelo 224 pacientů ze skupiny s warfarinem, 266 pacientů v jiných skupinách.
Když byla porovnána účinnost samotného warfarinu resp. samotného aspirinu s účinností kombinované prevence, současné podávání obou přípravků bylo nejefektivnější. Je ovšem zatíženo i nejvyšším rizikem hemoragických příhod.
Komentátor uvádí tabulku, v které porovnává snížení rizika nefatálních IM po podávání aspirinu, resp. statinů (studie AFCAPS:TexCAPS a WOSCOPS). U osob s nízkým rizikem vedlo podávání statinu ke snížení rizika o 37%, podávání aspirinu o 41%. U osob s vysokým rizikem došlo ke snížení o 31%, resp. o 32%. Aspirin tedy neustupuje statinům. Ovšem – cena prevence jednoho případu nefatální koronární příhody je u statinů asi 130–150 tisíc dolarů, u aspirinu 10–20 tisíc.
Primární prevenci ICHS s použitím warfarinu není podle dr. Verheugta možné doporučit – vedlejší účinky jsou vážnější než u aspirinu, a monitorování účinnosti léčby je sožitější. Warfarin ale je alternativou pro pacienty, kteří aspirin nesnášejí.
Zjištění, že z hlediska prevence nefatálních koronárních příhod je u pacientů s nízkým i vysokým rizikem ICHS aspirin prakticky stejně účinný jako o mnoho dražší statiny, je významné. Přesto není vhodné doporučovat všeobecné podávání aspirinu k primární prevenci IM. Především, všechny dosud provedené klinické studie se týkaly pouze mužů, americká studie na 40 tisících ženách teprve byla zahájena. Dále, u osob s nízkým rizikem IM je absolutní riziko IM/rok 0,5%, takže potenciální význam jakékoli prevence by mohl být jen okrajový. To také vysvětluje, proč v shora uváděných studiích nebylo zjištěno žádné signifikantní snížení celkové mortality. Za třetí, i malé dávky aspirinu mohou vyvolat zažívací potíže, ve vzácných případech i gastrointestinální nebo mozkové krvácení. Ačkoli riziko mozkových příhod je jen malé, vyjádřeno v absolutních počtech představuje jeden případ mrtvice navíc na tři případy úspěšné prevence IM. Statiny takové problémy s bezpečností nemají.
Aspirinovou prevenci je proto možné doporučit mužům s vysokým rizikem IM, a to jako doplněk základních opatření měnících životní styl (přestat kouřit, změnit dietu, zvýšit fyzickou aktivitu, při hypertenzi snížit TK).
Podle: The Lancet 351:227 a 233, January 24, 1998.