Predikce náhlé srdeční smrti (studie ATRAMI)

“Náhlá srdeční smrt se nevyhýbá žádnému věku. Nešetříc svatých ani hříšníků, přináší do našeho života pocit nejistoty a křehkosti. Tomuto obrovskému problému je třeba věnovat pozornost.“ (Bernard Lown v úvodním projevu na plénu Americké kardiologické společnosti v r. 1978).
Prevence neočekávané, náhlé srdeční smrti po prodělaném infarktu myokardu je i dnes obtížným úkolem. Přes vývoj nových léčiv je farmakoterapie nejistá, a v řadě případů může být pro pacienta i zhoubná. Současná klinická praxe se přiklání spíše k používání defibrilátorů, jejichž nasazení bývá v mnoha případech úspěšné. To potvrdily i velké klinické studie, jejichž výsledky byly publikovány v posledních dvou letech. Studie MADIT (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) v r. 1996 ověřila význam preventivního použití implantabilních defibrilátorů u vysoce rizikových pacientů s asymptomatickými arytmiemi.
Studie AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators) byla v r. 1997 předčasně ukončena, protože defibrilátory byly jednoznačně účinnější než antiarytmika v léčbě arytmií s nebezpečím fatálního konce. V další studii z r. 1997, “CABG (Coronary Artery Bypass Graft)Patch trial“, defibrilátory velký efekt nepřinesly, ale důvodem byl zřejmě nevhodný výběr pacientů: na rozdíl od dříve citovaných studií byli do této poslední studie zařazeni pacienti, u nichž nebylo riziko náhlé smrti příliš velké.
Správné zhodnocení míry rizika je proto pro výběr léčby s optimálním preventivním efektem klíčové.
Porovnáním předpovědní hodnoty dvou markerů, informujících o autonomním nervovém systému, se zabývala mezinárodní studie ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction), jejíž výsledky uveřejnil The Lancet (351:478, 14 February 1998).
Autoři vyšli z následující úvahy: podstatnou část úmrtí po IM představují náhlé smrti. Arytmogenní úloha hyperreaktivity sympatiku byla jasně prokázána. Antagonisticky působí aktivace vagu (díky ní dojde k poklesu aktivity sympatiku po náhlém zvýšení TK), a schopnost zvýšit vagovou aktivitu je možné měřit zjištěním citlivosti baroreceptorů (BRS, baroreflex sensitivity). Plán studie předpokládal, že u pacientů po IM bude nízká BRS předpovídat zvýšenou srdeční mortalitu, a že zavedení tohoto markeru zvýší předpovědní hodnotu variability srdeční frekvence.
Prospektivní studie ATRAMI byla zahájena v r. 1991 a ukončena v r. 1994, podílelo se na ní 24 kardiologických center v Evropě, USA a Japonsku. Bylo do ní zařazeno 1284 pacientů, kteří prodělali IM v posledních 4 týdnech. Variabilita srdeční frekvence (která informuje hlavně o vagovém tonu) byla zjišťována holterovským monitorováním srdeční činnosti a kalkulována jako SDNN (směrodatná odchylka vypočtená z posloupnosti všech normálních RR intervalů v průběhu 24-hodinového záznamu). BRS, která měří především reflexní vagovou aktivitu, byla stanovena podle snížení tepové frekvence po intravenózní aplikaci sympatomimetika phenylephrinu.
V průběhu 21 měsíců sledování zemřelo 44 pacientů na srdeční smrt, u dalších pěti došlo k nefatální zástavě srdce. Nízké hodnoty variability srdeční frekvence (SDNN pod 70 ms) i nízké hodnoty BRS (pod 3,0 ms per mm Hg) ukazovaly vysoké riziko náhlé smrti(9% resp. 10%:2% při normálních hodnotách). Když byly sníženy obě hodnoty, bylo riziko zvláště vysoké (17% úmrtí během 2 let po IM, ve srovnání s 2% u pacientů, kteří měli obě hodnoty v normě).
Autoři proto považují snížení vagového tonu za významný faktor podílející se na kardiální smrti a sledování variability srdeční frekvence a citlivosti baroreceptorů za významné a nezávislé předpovědní markery, které zpřesňují informace, poskytované “konvenčními“ vyšetřeními – zjištění nízké ejekční frakce levé komory a předčasných komorových stahů.
Výsledky studie ATRAMI komentují (str. 461 téhož čísla časopisu Lancet) H. V. Barron (USA) a S. Viskin (Izrael).
Domnívají se především, že názor o nezávislosti obou hodnot není spolehlivě podložen. Z údajů studie vyplývá, že nízké hodnoty VSF i BRS pozitivně korelují s řadou dalších faktorů (vyšší věk, ženské pohlaví, infarkt přední stěny, absence trombolytické léčby). Analýza, která by brala v úvahu i tyto faktory, však provedena nebyla. Za zvlášť významnou považují souvislost s chyběním trombolytické léčby, protože angiografická větev studie ATRAMI jasně ukázala, že uzávěr arterie při IM vede k snížení BRS i VSF. Což také znamená, že uvolnění arterie by zřejmě přispělo k udržení vagového tonu (jak předpokládá “open-artery hypothesis“).
Komentátoři se také pozastavují nad skutečností, že jen velmi málo pacientů ve studii bylo léčeno beta-blokátory a ACE-inhibitory (20% resp. 14%). Léčba snižuje adrenergní tonus, takže protektivní význam aktivity n.vagi by byl menší, a predikční hodnota obou markerů by se neuplatnila, alespoň ne tak významně.
Studie ATRAMI také naznačuje možnost, že medikamentózní léčba cílená na zvýšení hodnot BRS a VSF by měla zlepšit prognózu pacientů po IM.Taková představa je atraktivní. Je však nutné si uvědomit, že jde pouze o nepřímé (náhradní) ukazatele, a že spoléhat se na ně by nemuselo být správné. Pokusy na zvířatech také ukazují, že klíčový význam má způsob, jakým je BRS zlepšena: zatímco např. nízké dávky skopolaminu zvýší BRS, ale mortalita zůstává vysoká, denní cvičení zlepší BRS a sníží mortalitu. Jako každá dobře udělaná klinická studie tedy ATRAMI některé otázky vyjasnila, ale jiné nastolila.