Syndrom rizikového chování v dospívání

byl námětem přednáškového dne, který uspořádala Česká pediatrická společnost dne 15.listopadu ve FN v Praze-Motole.
Ještě před několika desítkami let bylo za nejrizikovější životní období považováno časné dětství, dnes už jím je – jak uvádí WHO – ve vyspělých zemích dospívání. K rizikovým faktorům v tomto období patří prudký tělesný růst, nové hormonální poměry, změny imunitního systému a radikální změna ve způsobu života. V dospívání by měl organismus dozrát pro nároky dospělosti, a to v oblasti tělesné, citové, intelektuální a sociální. Dospívající si potřebuje v krátké době vytvořit vlastní identitu a stupnici hodnot, vybrat si povolání a připravit se na ně, oprostit se postupně od rodiny a vytvořit si správný vztah k druhému pohlaví. V dospívání dochází ke krizi autority, a to jak rodičovské, tak např. i učitelské. Má-li dospívající erudovaného lékaře, který je schopen si svou autoritu zachovat, může dospívajícímu i celé jeho rodině významně pomoci. Rizikové chování v dospívání je tvořeno zhruba třemi okruhy. Jsou to negativní jevy v psychosociální oblasti, poruchy sexuálního zdraví a toxikomanie. Často se kombinují a vzájemně si usnadňují vznik, a proto je v jejich prevenci a terapii nutný celostní přístup.
As. Hellerová se zabývala negativními jevy v psychosociální oblasti. Pro každé z vývojových období je typická jiná porucha chování. Hyperkinetická porucha, typická pro rané dětství, v adolescenci často přechází v agresivní, vzdorovité a disociální chování s rvačkami, tyranizováním slabších, krutostí ke zvířatům, krádežemi, lhaním a chozením za školu. Bývá častější u chlapců a její prognóza je lepší tam, kde je součástí celkové rodinné dysfunkce, protože ji lze ovlivnit systémovou psychoterapií. Diferenciálně diagnosticky je nutno pomýšlet na schizofrenii, mánii a depresi. Pro adolescenci jsou dále typické např. porucha opozičního vzdoru a porucha emocí, projevující se nejčastěji jako deprese. Mezistupněm mezi normálním vývojem a poruchou chování je sociální maladaptace, která se projevuje jako nevhodný způsob zvládání stresu (agrese, vzdor, úzkostné jednání nebo hádka). Toto chování se často fixuje a budí protireakce. Pro adolescenci je typická i sociální fobie, tj. strach ze ztrapnění se před lidmi.
Druhou až třetí nejčastější příčinou smrti u dospívajících je sebevražda. Suicidální chování, které může, ale nemusí souviset s depresí, je pro adolescenci typické. Výskyt depresivních příznaků u dětí stoupá s věkem – v pubertě dosahuje 12–15% a v dospívání až 18%. Počet adolescentních sebevražd v populaci koreluje s mírou nezaměstnanosti, četností populace pod 15 let věku, počtem zaměstnaných žen, četností rozvodů, počtem vražd, abusem alkoholu a poklesem víry v populaci. Populace, která na sebevraždu pouze myslí, a ta, která se o ni pokusí, má podobné psychické charakteristiky: depresi, úzkost, poruchy spánku a nadměrnou dráždivost. Pro adolescenci jsou mnohem typičtější a častější demonstrativní sebevraždy než sebevraždy dokonané (podle německých statistik až 200x). Jako rozhodující moment uvádějí zachránění suicidanti, že už přestali snášet to, co se jim v dané chvíli zdálo nesnesitelné, a že cítili malou emoční podporu své rodiny. Rodiny suicidantů bývají málo soudržné a přitom mají určité rigidní rysy. K osobnostním rysům sebevraha patří malý počet způsobů, jak zvládat problémy, tj. určitá psychická nepružnost, negativnější životní styl, zvýšená impulzivita, úzkostnost, pocit beznaděje, nízké sebehodnocení, ztráta sebekontroly a zvýšená konzumace alkoholu. K tzv. sebevražedné triádě adolescenta, která by měla varovat okolí, patří negativní pohled na sebe samého a na události a negativní výhled do budoucna. K rizikovým faktorům suicidálního jednání patří: neschopnost dosáhnout vytouženou hmotnost (ve smyslu minus i plus), úbytek nebo naopak přírůstek váhy, nespavost, nadměrný spánek, psychomotorická agitovanost nebo zpomalení, únava, ztráta energie, pocity vlastní bezcennosti nebo nadměrné pocity viny, pokles soustředění, nerozhodnost, myšlenky na smrt a sebevraždu. K alarmujícím příznakům patří sebevražedný pokus v anamnéze, abusus drog a alkoholu, sebevražda nebo pokus o ni v pokrevním příbuzenstvu a narušená rodina. V prevenci je nutno věnovat pozornost jedincům, kteří náhle změnili své chování a dostávají se do sociální izolace. Léčba se řídí příčinou; jde-li o depresi, nasazuje se farmakoterapie, při poruše vývoje nastupuje systémová psychoterapie.
Doc. J.Hamanová zdůraznila, že k syndromu rizikového chování v adolescenci patří mimo jiné poruchy reprodukčního zdraví, tj. předčasný pohlavní život a s ním spojená promiskuita, pohlavní nemoci a předčasná těhotenství. Těhotenství před devatenáctým rokem se považuje za předčasné a nežádoucí, protože navzájem interferují potřeby dospívající matky a rostoucího plodu. Osa hypothalamus – hypofýza – ovaria zpravidla dozrává až dva roky po menarche. Dostatečně zralé nejsou v adolescenci ani pohlavní orgány. V dospívání je fyziologickým jevem ektopie cylindrického epitelu hrdla děložního, která se uplatňuje jako rizikový faktor pro snadnější prostup infekce a při předčasném zahájení pohlavního života před 17.–19. rokem i pro pozdější vznik karcinomu hrdla. Výsledky průzkumu ukazují, že až 65% dívek a 51% chlapců zahajuje svůj sexuální život v důsledku sociálního tlaku svých vrstevníků a z toho vyplývajícího emočního distresu. V našich zemích došlo za posledních padesát let k urychlení pohlavního zrání v průměru o 4 měsíce – průměrná doba menarche je dnes 12 let a 4 měsíce. Procento žen, které měly první pohlavní styk do konce sedmnáctého roku, se u nás ve druhé polovině dvacátého století zvýšilo z patnácti na čtyřicet osm procent. Alarmující je dvanáctinásobné zvýšení počtu žen, které měly před manželstvím 4–10 sexuálních partnerů.
Do dnešního dne je známo celkem 34 sexuálně přenosných infekčních agens. Mimo klasické původce pohlavních chorob mezi ně patří i HIV, chlamydie trachomatis, papilomavirus, virus hepatitidy B, cytomegalovirus a kvasinky. Na rozdíl od klasických pohlavních chorob jsou nemoci, způsobené uvedenými patogeny, hůře zjistitelné a diagnostikovatelné i hůře léčitelné a vyléčitelné a mají často celoživotní následky. Všechny pohlavní infekce navíc otvírají cestu HIV infekci, protože narušují ochrannou slizniční i imunitní bariéru. Promořenost CMV a papilomavirem je u adolescentů v USA 15–40%. Rizikovou skupinou pro vznik HIV pozitivity je mládež trpící nějakou pohlavní nemocí, ta, která začala předčasně pohlavně žít, která měla víc než 5 partnerů za život, homosexuální populace a intravenózní uživatelé drog. Chlamydiová infekce se v 70% přenáší sexuálně a je velice rozšířená. Je jednou z nejzávažnějších pohlavních nemocí u dívek, protože většinou probíhá oligonebo asymptomaticky, často nebývá diagnostikována ani léčena a její rozšíření je příčinou pánevní zánětlivé nemoci, která je u dívek 10x častější než u žen a vede k následné sterilitě nebo mimoděložnímu těhotenství. Lidský papilomavirus je druhým nejčastějším rizikovým faktorem karcinomu děložního čípku. Tzv. bezpečnější sex se celosvětově u adolescentů ukazuje jako problematická záležitost, selhání všech prostředků bývá v dospívání až 10x častější než v dospělosti. U skupiny s nejrizikovějším chováním se doporučuje nabídnout ochranné pomůcky, u skupiny se středním rizikem, která se mnohdy do svých postojů pouze nutí, by měl lékař informovat, jaká je obecná norma. V západních státech se za náplň praktického lékaře často považuje naučit adolescenty, jak odolávat tlaku svých vrstevníků, zvyšovat asertivitu a snižovat rizikovost svého chování. Hormonální antikoncepce v adolescenci je značně kontroverzní záležitostí a lze ji bez výhrad doporučit pouze tam, kde by bez jejího používání došlo k otěhotnění. Bylo prokázáno, že brzdí vývoj, vede k vyššímu počtu ektopií, je provázena vyšším procentem selhání než u dospělých žen a na rozdíl od žen vede u dívek při víceletém užívání i ke zvýšení rizika ca mammy. Při snaze o ovlivnění chování u adolescentů je třeba pamatovat na to, že větší význam než dobrá informovanost má pro dospívajícího motivace a vytvoření pozitivních návyků.
Prim. V. Kaštánková hovořila o současné situaci ve výskytu klasických pohlavních chorob v naší republice, které dnes stále více ustupují infekcím virovým a chlamydiovým. V osmdesátých letech u nás ve výskytu syfilis převládaly pozdní neinfekční a latentní formy, v devadesátých letech tvoří 40–50% případů časné formy do dvou let od nákazy u mládeže. Stoupá počet gravidních séropozitivních žen – v loňském roce jich bylo 45. Výskyt vrozené syfilis byl v posledních několika letech 10–13 případů ročně. Kapavka se v 70% vyskytuje ve věkové skupině 15–24 let a její celkový výskyt činil do roku 1990 asi šest až sedm tisíc případů ročně, v roce 1993 přechodně stoupl na 7 455, ale od té doby počet hlášených onemocnění rapidně poklesl,protože už hlášení není povinné. V loňském roce bylo hlášeno pouze něco málo přes tisíc případů. Opomíjí se i depistáž kontaktů – výrazně ubylo depistážních sester. Je nutno podotknout například i to, že rozsáhlejší laboratorní vyšetřování rizikových skupin, jako jsou například prostitutky, jde na náklady toho kterého dermatovenerologického pracoviště a nikoliv na náklady státu, a proto je všeobecná tendence vyšetřovat spíše méně a léčit levněji. Do konce září 1997 bylo u nás hlášeno celkem 342 HIV pozitivních, z toho bylo 100 osob s manifestním onemocněním a 64 jich už zemřelo. Byl prokázán i jeden vertikální přenos na dítě. Od loňského roku by měl každý lékař, který zjistí výskyt pohlavní choroby (syfilis, kapavky, ulcus molle a lymfogranuloma venereum), vyplnit nový typ formuláře a poslat ho na spádové kožní oddělení. To pak doplní depistáž kontaktů a pacienta dispenzarizuje. Při nevyplnění formuláře může lékaři hrozit pokuta až pět set tisíc korun a při podcenění depistáže odebrání registrace. Výskyt chlamydiové infekce u nás dosud nepodléhá povinnému hlášení, zřejmě hlavně pro náročnou a nákladnou diagnostiku, papilomavirus se diagnostikuje pouze PCR reakcí v rámci grantů.
Prim. K. Nešpor hovořil o toxikomaniích. Na prvním místě mezi návykovými látkami u dospívajících jsou alkohol, konopí a pervitin s heroinem. Pro diagnózu závislosti musejí být splněna nejméně tři z následujících šesti kritérií v průběhu posledních dvanácti měsíců: silná touha nebo puzení užívat látku, potíže v kontrole užívání, tělesný odvykací stav při vysazení, vznik tolerance, zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů a pokračování v užívání přes jasný důkaz o škodlivosti. U dětí se středním rizikem vzniku závislosti se mohou negativně uplatnit tzv. průchozí drogy (alkohol, tabák, marihuana), jejichž menší konzumace nemusí být zpočátku alarmující, ale je záludná, protože připraví organismus na přechod k tvrdým drogám. K negativním účinkům kouření konopí, v němž jsme už předstihli západní země, patří vliv na kognitivní a dýchací funkce a útlum imunity. Konopí se v organismu velmi pomalu detoxikuje, a ještě 24 hodin po jeho konzumaci je značně riskantní řídit motorové vozidlo. Je i značně kancerogenní. Dospívající velmi často konzumují konopí jednou až dvakrát týdně např. na diskotékách, nejsou tedy ještě v pravém slova smyslu závislí a tudíž indikovaní k odvykací léčbě. Zde je nezastupitelná role praktického lékaře, který by u nich měl provést krátkou intervenci, většinou formou motivačního rozhovoru s nabízením pozitivních alternativ. Ve svépomocném sdružení Rodiče proti drogám (tel. č. 02/74 18 65) lze za nízký poplatek získat svépomocné manuály “Jak překonat problémy s alkoholem“, “Patologičtí hráči“ a “Jak přestat brát drogy“, které mohou účinek intervence zvýšit. U odvykací léčby při konzumaci heroinu je nutné zjistit užívanou denní dávku a přítomnost či nepřítomnost tělesné závislosti. Odvykací syndrom se projevuje bolestmi hlavy, kloubů, křečemi a dysforií, tachykardií a tachypnoí. Odvykací léčbu je možné a někdy, zvlášť u mladších patnácti let, vhodné provádět doma. Postupujeme symptomaticky, u těžších případů nahradíme heroin přechodně Temgesicem, který postupně vysadíme. Při otravě opiáty podáváme Naloxone, musíme však počítat s tím, že po jeho aplikaci vznikne odvykací syndrom, a pacienta je proto nutno sledovat a zajistit. Při předávkování kokainem a jinými stimulancii je lékem volby Diazepam. Při práci s dospívajícím je nutné, aby oba rodiče postupovali jednotně a v souladu s lékařem či terapeutem. Odvykání od návykových látek prochází několika stadii, od uvažování o změně, k rozhodnutí a jednání a zase zpět k recidivě, po které následuje nové uvažování o změně. Ve všech stadiích musí terapeut podat léčenému pomocnou ruku a usnadnit jeho přechod do stadia dalšího.