Systémová enzymoterapie urogenitálních zánětů II.

Doklady o hodnotném přínosu systémové enzymoterapie do komplexní léčby urogenitálních infekcí a zánětů byly předloženy v minulém čísle MEDICÍNY. V poslední době se ovšem nahromadilo v dané oblasti několik zajímavých studií, s kterými bychom čtenáře rádi seznámili.
Chlamydiovým, ureaplazmovým a mykoplazmovým infekcím a jejich léčbě se věnuje G.T. Sukchich se spolupracovníky. Význam uvedených mikroorganismů trvale roste: jsou totiž nejčastější příčinou zánětů urogenitálního systému mužů i žen. Často recidivují a přes usilovnou léčbu se opakují nebo stávají chronickými.Vedle závažných obtíží jsou schopny vyvolat i neplodnost, a to nejen u klinicky zřejmých nemocných, ale i u asymptomatických nosičů. Při tom neexistují přes usilovný výzkum efektivní metody léčby. Obvykle doporučovaná a aplikovaná schémata antibiotické terapie sice přinášejí klinické výsledky, ale nejsou plně účinná – ve 30 až 50% totiž nedochází k eliminaci etiologických činitelů. Navíc infekce přechází přes léčbu často do skryté formy a vzrůstá pravděpodobnost selekce rezistentních mikrobních kmenů.
V uvedené situaci se ukázaly v minulosti slibné injekce trypsinu, chymotrypsinu a dalších proteáz, které jsou schopné přestoupit z místa intramuskulární injekce do celého organismu včetně urogenitálního systému. Injekční přívod proteáz ovšem přináší četné nevýhody: injekce jsou bolestivé a často dochází k alergickým reakcím. Proto se jeví výhodné perorální podávání proteolytických enzymů, jež umožňují preparáty Wobenzym a Phlogenzym.
Autoři proto provedli studii u žen a mužů se zánětlivým onemocněním urogenitálních orgánů a/nebo neplodností spojenou s infekčním onemocněním (chlamydiózou, ureaplazmózou a mykoplazmózou). Randomizací byly zformovány tři skupiny. První skupinu tvořilo 53 žen a 26 mužů, kteří dostávali doxycyklin, minocyklin nebo ofloxacin po 10 dní. Druhou skupinu tvořilo 38 žen a 48 mužů, kteří dostávali tatáž antibiotika v poloviční dávce a intramuskulární injekce chymotrypsinu po 20 dní. Třetí skupinu tvořilo 25 žen a 44 mužů, kteří dostávali poloviční dávku antibiotik a Wobenzym perorálně (5 tablet denně po 20 dní). Léčba pacientů byla následována kontrolními vyšetřeními 2. a 12–14. týden.po jejím skončení.
Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis a Ureaplasma urealyticum byly stanovovány v buňkách získaných u mužů z močové trubice a u žen z endocervixu. Po izolaci a purifikaci DNA byl užita metoda PCR .Všichni pacienti byli také testováni na specifické protilátky, které byly ve všech případech pozitivní.
Výsledky shrnující data o účinnosti intramuskulární a perorální (systémové) enzymoterapie prováděné současně s obvyklou antibiotickou léčbou u chlamydiózy, ureaplazmózy a mykoplazmózy u žen a mužů jsou uvedeny v tabulce 1 a 2. Vyplývá z nich jednoznačně, že perorální terapie kombinací enzymů projevila nejen významně vyšší účinnost než léčba samotnými antibiotiky, a také vyšší účinnost než léčba injekcemi chymotrypsinu. Mnohem vyšší procento pacientů přešlo navíc ve skupině užívající perorálně kombinace enzymů do kompletní remise a mnohem více pacientů se uzdravilo úplně (tab. č. 3). Všichni uzdravení pacienti neměli recidivu infekce minimálně v průběhu 3 měsíců následujících po léčbě.
Studie přesvědčivě prokázala, že u všech třech typů závažných urogenitálních infekcí je kombinace vhodné antibiotické léčby se systémovou enzymoterapií velmi účinná a léčebné výsledky jsou překvapivě dobré. Vystoupí to zvláště na základě zjištění, že bez enzymů se nepodařilo dosáhnout u chlamydiózy žen samotnou antibiotickou léčbou klinického efektu ve 24% a u ureaplazmózy v 22%. Hodnocení výtěrů z močové trubice a z endocervixu pak ukázalo, že chlamydie zůstaly u těchto žen přítomny ve více než 72%.
Příznivé výsledky při kombinované léčbě antibiotiky a Wobenzymem u mladých žen se záněty vnitřních genitálií, z nichž 56% bylo vyvoláno chlamydiovou infekcí, získali i I. B. Vovk a V. F. Peterbutgskaja. Vedle výrazného zlepšení klinického obrazu převyšující výrazně zlepšení v kontrolní skupině zaregistrovali autoři i úpravu parametrů T a B imunitního systému, ke které při shodné léčbě bez enzymů nedocházelo.
K objasnění mechanismů terapeutického efektu proteináz se nabízí podpůrné působení proteolytických enzymů na vstřebávání antibiotik a usnadnění jejich průniku do těžko přístupných oblastí organismu (k nimž tkáně a orgány reprodukčního systému ženy i muže nesporně patří). Autoři první studie se navíc rozhodli prověřit, zda systémová enzymoterapie vyvolá změny v systému významných cytokinů účastnících se infekčních a zánětlivých procesů – interferonů alfa a gama.
Studie zahrnula 121 žen a 106 mužů, u nichž byla prokázána urogenitální infekce chlamydiemi. Byli rozděleni do skupin: 1. 41 žen a 29 mužů dostávalo pouze antibiotika po 10 dnů. 2. 40 žen a 39 mužů dostávalo antibiotika a i.m. injekce chymotrypsinu po 20 dnů 3. 40 žen a 38 mužů dostávalo antibiotika a dražé Wobenzymu po 20 dnů.
Interferonový systém pacientů byl studován měřením sérových hladin interferonů, spontánní produkce interferonu v leukocytech a leukocytární interferonové reakce (LIR), která byla indukována pomocí virů Newcastleské nemoci (indukce IFN a), ridostinu a larifanu (indukce IFN aa b), a “T mitogenů“ PHA, ConA a SEA (indukce IFN g). Hladiny interferonů byly měřeny pomocí bioesejí. Jednotka interferonové aktivity byla definována jako 50 % inhibice cytopatického účinku encefalomyokardiálního viru (EMC) na jednovrstevný povlak lidských embryonálních fibroblastů M-19. Hladiny sérového interferonu byly měřeny titrací séra z žilní krve.
Parametry interferonového systému ve všech třech skupinách nemocných jsou uvedeny v tabulce 4. U mužů a žen infikovaných chlamydiemi byla před léčbou zřetelně snížena leukocytární odpověď na všechny induktory, které byly užity. Nejvíce byla postižena odpověď na virus Newcastle disease (NDV) – induktor IFN-a: byla 5-6 násobně nižší než než průměr normální odpovědi. Snížena byla i odpověď na induktory IFN-g (ConA, PHA a SEA): byla 1,5-2 násobně nižší normální odpověď. Odpověď na induktory IFN-a a INF-b (larifan a ridostin) byla 1,31,5 násobně nižší. Přinejmenším 4 z 6 parametrů LIR byly sníženy u všech žen a mužů ve studii.
Léčba samotnými antibiotiky nezvýšila LIR po žádném ze sledovaných induktorů. Zvýšení LIR nebylo zjištěno ani u pacientů, u nichž bylo léčení antibiotiky úspěšné.
Užitím Wobenzymu se zřetelně zvýšila nebo znovu objevila schopnost leukocytů produkovat IFN po vystavení všem induktorům.
Odezva lymfocytů na induktory IFNa se objevila už po 24 hodinách u 58 % pacientů léčených Wobenzymem, ale až po 72 hodinách u pacientů léčených intramuskulárními injekcemi chymotrypsinu. Odezva na IFN-g se objevila po 48 hodinách u 73 % pacientů léčených Wobenzymem, ale až po 72 hodinách (a jen u 59 %) pacientů, kteří dostávali intramuskulární injekce chymotrypsinu. Léčba s užitím enzymů znovu obnovila hladiny sérových interferonů a spontánní leukocytární produkci interferonů.
Wobenzym projevil nejméně stejnou (spíše vyšší) terapeutickou účinnost než chymotrypsin. Navíc neměl žádný z pacientů dostávajících perorálně Wobenzym alergickou reakci ani jiné závažné vedlejší účinky, zatímco téměř všichni pacienti dostávající chymotrypsin si stěžovali na bolest po injekcích. Mezi 81 pacienty s injekcemi chymotrypsinu bylo i několik případů nežádoucích účinků. U devíti pacientů se projevila ospalost narušující jejich životní styl, jeden pacient měl dvakrát krvácení z nosu, sedm pacientů mělo alergickou kopřivku, jeden pacient měl Quinckeho edém. Zmíněné vedlejší účinky se objevily po 7–8 injekcích chymotrypsinu.
Užití Wobenzymu vyvolalo u několika pacientů závratě, které vzrostly v prvních dnech léčby a zmizely během 2–3 dní.
Provedená studie naznačuje, že příčinou (jednou z příčin) prolongované chlamydiové infekce, která vyvolává chronický zánětlivý proces v genitálním traktu, je blokáda produkce interferonu v leukocytech. Kombinace enzymů, které po požití přestoupí do krve a tkání, zřejmě tuto blokádu přeruší a znovu nastolí systém efektivní nespecifické antibakteriální obrany.

Vážný medicínský problém představuje i “come back“ pohlavních chorob, především syfilidy a gonorey.
V případě kapavky antibakteriální léčba často selhává: dochází k tomu především v situacích, kdy onemocnění probíhá rychle, s komplikacemi, s častými relapsy a když se stává chronickým. V těchto případech pokládali I. Chartmanová a I. Mikazans za správné prověřit v rámci komplexní léčby systémovou enzymoterapii.
Jejich soubor zahrnoval 15 nemocných ve věku 15 až 36 let, 7 s akutní a 8 s chronickou formou kapavky. U 6 prokázali současnou trichomoniázu, u 6 kandidózu, u 4 chlamydiózu a u 3 ureaplazmózu. Imunologické vyšetření u všech nemocných prokázalo pokles celkových (CD3+) T lymfocytů a CD4+ T lymfocytů a vzestup CD8+ T lymfocytů (s poklesem imunoregulačního indexu CD4/CD8) , zvýšeny byly i IgA a koncentrace imunitních komplexů.
Pacienty rozdělili do dvou skupin. První dostávala vhodná antibiotika a 14 dnů imunostimulační působky (natrium nucleinát a methyluracil). Druhá dostávala vhodná antibiotika a 3x 5 dražé Wobenzymu po 14 dnů.
Při srovnání obou skupin vyzněly klinické i laboratorní výsledky jednoznačně ve prospěch léčby doplněné Wobenzymem. Výrazněji se upravily počty T lymfocytů i jejich podtříd, index CD4+/CD8+ se zcela normalizoval. Mnohem více se přiblížily k normě i koncentrace imunitních komplexů.
Autoři uzavírají, že Wobenzym zvyšuje terapeutickou účinnost tradiční léčby těžkých a komplikovaných forem kapavky.
Příznivé výsledky získala pomocí enzymoterapie u nemocných s gonokokovou uretritidou se symptomy solidního infiltrátu i G. I. Rajdorodskaja. Opublikovala je ve Vest. Dermatol Venerol 1988, 4, 76–78.

Uvést si zaslouží i nová klinická studie hodnotící klinický obraz a laboratorní nálezy po zavedení Wobenzymu do léčby chronické pyelonefritidy.
Chronická pyelonefritida je velmi rozšířené onemocnění, které často recidivuje. Jeho průběh je někdy plíživý, ale většinou nezadržitelně progreduje a nezřídka vede k závažnému poškození ledvin. I přesně diagnostikované případy jsou rezistentní na léčbu – plné remise a úplná uzdravení jsou spíše výjimkou. Na začátku chorobného zánětlivého procesu stojí ve všech případech uroinfekce, rozvoj ovšem umožňují poruchy urodynamiky, narušení mikrocirkulace v ledvinách, změny lipidového složení buněčných membrán (vyvolané selháváním antioxidačních systémů), hlavně však poruchy imunitního systému. Při pátrání po preventivních a léčebných prostředcích upravujících antimikrobní odolnost a omezujících spoluvyvolávající faktory se M. I. Šved a L. P. Martynjuk rozhodli prověřit systémovou enzymoterapií, schopnou optimalizovat zánět, zlepšovat reologické vlastnosti krve a modulovat klíčové složky koagulačního a imunitního systému.
Do studie zahrnuli 66 nemocných (43 žen a 23 mužů) ve věku 18–60 let s akutní pyelonefritidou. První skupina 36 nemocných byla léčena antibiotiky, chemoterapeutiky a spazmolytiky, druhá skupina (30 nemocných) dostávala vedle stejné léčby navíc Wobenzym (28 dnů 3x4 dražé denně). Ve třetí skupině bylo 30 zcela zdravých lidí.
V klinickém obrazu dominovala před zahájením léčby u všech nemocných únavnost, slabost, bolesti v bedrech a dyzurie. V moči byla ve 100% zjištěna leukocyturie a v 85% bakteriurie. Nápadné byly změny imunologických parametrů: snížení T lymfocytů (zvláště CD8+) a jejich nižší blastogenní odpovídavost na PHA, zvýšení B lymfocytů a koncentrací imunitních komplexů. Nejnápadnějším projevem hyperkoagulace bylo zvýšení fibrinogenu a pokles fibrinolytické aktivity. Výrazně potlačené antioxidační mechanismy byly provázeny vzestupem peroxidace lipidů.
Už za pět dnů léčby byly ve skupině s Wobenzymem léčebné výsledky lepší než ve skupině bez Wobenzymu. 12. dne vymizela slabost u 80% nemocných s enzymoterapií proti 27% nemocných bez ní, bolesti u 80% (proti 20%). K plné normalizaci močového nálezu došlo v 93% (proti 73%).
Autoři soudí, že příznivý vliv enzymoterapie spočíval nejen v zesílení účinnosti protimikrobní léčby, ale i v úpravě imunologických ukazatelů: zvýšily se počty CD8+ T lymfocytů a jejich odpovídavost na mitogen, poklesly počty B lymfocytů, snížily se koncentrace imunitních komplexů. Užitečné bylo i zjištěné snížení peroxidace lipidů a úprava fibrinolytické aktivity.
Enzymoterapie zvyšuje navíc nejen účinnost ostatní léčby, ale po vyléčení významně snižuje faktory predisponující k recidivám onemocnění.
Systémovou enzymoterapii hodnotí příznivě u nefrolitiázy komplikované pyelonefritidou i A. V. Borisov. Phlogenzym podával navíc k antibiotické, protizánětlivé a operativní léčbě 20 nemocným. Proti kontrolní skupině 30 pacientů, kteří enzymy nedostávali, zjistil v enzymové skupině proti kontrolní skupině nekomplikovaný průběh operací, rychlejší anatomické i funkční zprůchodnění močového traktu a mnohem nižší výskyt relapsů litiázy v následném roce. Za důležitou pokládá autor úpravu imunologických ukazatelů, jež byly před léčbou u všech nemocných porušeny: v enzymové skupině došlo k vzestupu počtu T lymfocytů, normalizaci indexu CD4/CD8, snížení koncentrací CIK a normalizaci baktericidní nitrobuněčné aktivity neutrofilních leukocytů.

MUDr. K. Nouza, DrSc.
	Další informace o SET na – www.mucos.cz