Systémový lupus erythematodes (SLE) dětí a jeho léčba

Prognóza u dětských pacientů se SLE se v posledních třiceti letech významně zlepšila. V šedesátých letech se udávalo přežití o 5 a 10 let mezi 30 a 20 %, zatím co v osmdesátých až devadesátých letech se zlepšilo desetileté přežití podle četných studií na 80 %. Nejde o prostý převrat v lékové terapii, ale spíše o komplex zlepšení pediatrické péče a pozornosti, věnované riziku toxicity a léčbě funkcí ledvin. Některé americké práce ukazují značný rozdíl výsledků přežití v závislosti na socioekonomickém původ studovaných skupin dětí. Příznivé výsledky pocházely většinou ze studia dětí rodičů střední třídy, zatím co ze socioekonomicky slabého prostředí se dosahovalo desetileté přežití do poloviny osmdesátých let jen v 50 % (Los Angeles). Nověji se dostává do popředí jako příčina smrti u dětí se SLE infekce, a to před selhání ledvin. Proto je nezbytné při každé horečce pomyslet na závažnou infekci, a to i oportunní – kryptokokovou. Funkční asplenie dětí při SLE vede k vystupňované citlivosti k pneumokokům a doporučuje se pacienty očkovat. Úlohu mají při imunosupresi i kortikosteroidy a jiná imunosupresiva. Proto jsou pediatričtí pacienti ohroženi diseminací pásového oparu a je zapotřebí včas nasadit acyclovir. Z nežádoucích vedlejších účinků léčby se uplatňuje významně (u 67 % dětí) vznik aterosklerózy a hypertenze v souvislostí s kortikosteroidy. Z toho vyplývá potřeba energické antihypertenzivní léčby u dětí léčených pro SLE. Z jiných opatření je vhodné připomenout ochranu dítěte se SLE před slunečním zářením – krémy s filtrační ochranou nad 15. Děti je nutno chránit před obezitou a zajistit jim vhodné cvičení a odpočinek.
Silverman et Lang z univerzity a pediatrických nemocnic v Torontu a v Halifaxu shrnuli poznatky z mnoha studií léčby SLE (většinou dospělých osob) a doplnili je o své zkušenosti z léčby SLE u dětí:
Často jsou užívána nesteroidní antiflogistika pro léčbu myalgií, artralgií a artritid. Naproxen a tolmetin bývají účinné v protizánětlivých dávkách. Je zapotřebí opatrnosti u pacientů s nemocnými ledvinami (riziko vzniku intersticiální nefritidy a snížení glomerulární filtrace). Ibuprofen a aspirin se neužívají. Indometacin bývá účinný na mírné perikarditidy a pleuritidy.
Autoři užívají hojně hydroxychloroquiny (HCH) (5 mg/kg/d) s pololetními oftalmologickými kontrolami (toxicitu pro retinu hodnotí jako nízkou). HCH se osvědčují jako podpora léčby kožních projevů, příznaků muskuloskeletálních a těch, které neodpovídají na léčbu nesteroidními antiflogistiky. Mají také výhodu pro dlouhodobé užití na pleuritidu a perikarditidu – vedou k úspoře steroidů. Je zapotřebí dalších studií této léčby.
Z glukokortikoidů se užívají nízké dávky prednisonu (0,5 mg/kg/d) při artritidě, serositidě, mírné hemolytické anémii, mírné fokální nefritidě a větší dávky (1–2 mg/kg/d) u těžkých projevů těchto onemocnění a u nemoci CNS a akutní trombocytopenie. Autoři doporučují maximální dávku 60 mg/d – vyšší jsou toxické a nejsou potřebné. U léčby akutních nemocí CNS se hodí vysoko dávkovaná pulzní terapie i.v. methylprednisolonem. Také u plicních nemocí, koronární arteritidy, hemolytické anémie a těžké nefritidy. Nejsou však dosud kontrolované studie této léčby u dětí. Je riziko toxicity a infekcí. Má-li být steroidní léčba dlouhodobější, musejí být dávky omezeny na 5–15 mg/d a pacient musí být soustavně bedlivě kontrolován.
Azathioprin se podle některých zpráv osvědčil (vedle cyclophosphamidu) u lupusové nefritidy a snížil selhání ledvin a úmrtí pacientů s difúzní proliferativní glomerulonefritidou (DPGN). V několika studiích se ukázalo příznivější kombinovat azathioprin s prednisonem než cyklophosphamid s prednisonem. Chybějí kontrolované studie s azathioprinem u dětí, ale podle zkušeností autorů je lék účinný a jeho bezpečnost v dávkách 2–2,5 mg/kg/d je dobrá při dlouhodobém užívání. Jeho onkogenita a toxicita pro gonády je údajně nízká nebo nedoložená. Autoři považují kombinaci azathioprinu a prednisonu za léčbu první linie pro děti s DPGN.
Používání cyclophosphamidu se velmi rozšířilo v pediatrické léčbě lupusové nefritidy. Nebyl rozdíl ve výsledcích léčby samotným prednisonem nebo kombinací prednisonu s cyclophosphamidem. Některé studie na malých skupinách pacientů daly příznivé výsledky s jednoměsíčními infuzemi 750–1000 mg/m čtver. po 7 měs. a pak opakovanými po intervalech. Mají být rezervovány pro děti s těžkým SLE a případnou rezistencí ke kortikosteroidům, pro těžká onemocnění CNS, vaskulitidy, těžké pneumonitidy a plicní hemoragie apod. Cyclophosphamid je spojován se signifikantním rizikem infekcí, malignit a infertility. Intravenózní pulzní terapie riziko snižuje, ale nejsou doklady o tom, že je eliminuje.
Nízké dávky methotrexatu (2,5–10 mg/ týd.) se u dětí se SLE předběžně osvědčily úsporou steroidů a cyclophosphamidu, zvl. při kožních projevech, artritidě, vaskulitidě a nefritidě při SLE.
Pro léčbu trombocytopenie a hemolytické anémie se doporučuje intravenózně imunoglobulin. Také se hodí u nemocí CNS a neremitujích symptomů, jako jsou raš, únava, horečka. Účinek je poměrně krátkodobý a docházívá údajně do 48 hodin k vedlejším projevům, jako jsou bolest hlavy, nausea a případně aseptická meningitida.
Méně se zatím užívá cyclosporinu A. U dospělých jsou zprávy o efektu při časné nefritidě a membranózní nefritidě.
Ze shora zmíněné doprovodné léčby mají autoři zkušenosti s užíváním blokátorů kalciových kanálů a z jiných antihypertenziv s předpisováním ACE inhibitorů. Ukázaly se jako bezpečné i pro děti. U pediatrických pacientů s trombotickou příhodou užívají začáteční léčbu heparinem a pak warfarinem 6 měsíců.
Podrobnosti jsou otištěny ve sdělení: E. D. Silverman and B. Lang v Scand. J. Rheumatol. 1997, 26: 241.

dš