Topické kortikosteroidy u trvalé alergické a nealergické rýmy

Zánět nosní sliznice, k němuž dochází při alergické rýmě, je doprovázen nahromaděním zánětlivých buněk – eosinofilů, bazofilů, lymfocytů, monocytů a neutrofilů, a to při trvalé i sezonní alergické rýmě. Zároveň dochází k deregulaci adhezních molekul a k místní syntéze cytokinů a mediátorů. Léčba alergické rýmy je vedena třemi směry: První se může pokusit omezit účinek alergenů. Druhý je cílen proti infiltraci sliznice buňkami a tím proti mediátorům a cytokinům nebo má vyvolat inhibici receptorů. Třetí je nespecificky orientován na cílové orgány vazokonstrikcí nebo specificky blokádou receptorů cílových orgánů proti histaminu, leukotrienům, nebo proti neurotransmiterům, jako je acetylcholin. Téměř čtvrt století jsou k léčbě užívány proti trvalé rýmě kortikosteroidy, redukující účinně všechny obvyklé symptomy trvalé rýmy.
Ústřední úlohu valergické odpovědi mají T lymfocyty. Aktivace T lymfocytů a tvorba cytokinů T-pomocnými buňkami (TH2) vede k zánětu navozenému alergenem. TH2 buňky produkují interleukin 4 (IL-4) a snad i IL-13. Blymfocyty tvoří IgE. Navíc tvorba IL-3 a IL-5 a GM-CSF (granulocyt-makrofágový kolonizaci stimulující faktor) podněcují zrání a aktivaci eosinofilů a udržují je valergické tkáni. Ve dvojitě slepé studii splacebem se podařilo prokázat léčebný efekt topického kortikosteroidu fluticasoni propionátu (200 mikrogr./d). Projevila se signifikantní redukce časné alergické odpovědi na alergen (za 0 až 60 min. po zátěži alergenem a pozdní symptomy (1 až 24 hodin po zátěži). Jde o redukci lymfocytů, u nichž lék navodil apoptózu a stím souvisela i redukce funkce TH i redukce aktivace eosinofilů.
Aktivita eosinofilů při zánětu se připisuje mj. jejich schopnosti uvolňovat preformované cytotoxické proteiny a cytokiny vázané na granula. Tvoří a uvolňují leukotrien C4 a superoxidové radikály, které jsou toxické pro respirační epitel. Kortikosteroidy mají přímý efekt na eosinofily – opět cestou apoptózy, ale také potlačením jejich imigrace. Zásadní význam má kortikosteroidový útlum tvorby cytokinů, jichž jsou 4 třídy (nespecifické a specifické aktivátory endotelu, chemokiny, které přímo stimulují migraci buněk a cytokiny, které aktivují eosinofily a prodlužují jejich přežívání).
U normálních zdravých osob jsou žírné buňky přítomny vepitelu a lamina propria. U osob salergickou rýmou jsou vnich zmnožené a jeví degranulaci. Soudí se, že žírné buňky a bazofily jsou významné u IgE dependentních alergií. Po zátěži alergenem uvolňují žírné buňky mediátory: histamin, tryptázu, leukotrieny a prostaglandiny. Také jsou zdrojem preformovaných cytokinů (TNF-alfa, IL-4, IL-5, IL-6). Topické kortikosteroidy snižují množství žírných buněk a bazofilů vnosní sliznici, případně vsekretu. Zároveň se snižuje tvorba mediátorů zánětu. Po zátěži alergenem jsou vpozdní fázi reakce nejvíce zastoupenými buňkami v infiltraci epitelu dýchacích cest neutrofily.
Také vylučují mediátory zánětu (leukotrien B4, PAF, tj. destičky aktivující faktor).
Kortikosteroidy potlačují hromadění neutrofilů, pravděpodobně snížením jejich adherence k endotelu céva zábranou jejich průniku endotelem. To se děje potlačením tvorby některých cytokinů. Zátěž alergenem aktivuje také monocyty a makrofágy. Kortikosteroidy snižují množství tkáňových makrofágů a jimi vylučovaných látek (IL-1, IFN-gama, TNF-alfa, GM-CSF).
Epiteliální buňky dýchacích cest tvoří jednak bariéru, jednak jsou rovněž producenty mediátorů a cytokinů. Metabolizují arachidonovou kyselinu. Její metabolity, jako jsou leukotrieny, prostaglandiny, tromboxan a PAF regulují mj. cévní tonus a permeabilitu, stimulují sekreci hlenu, chemotaxi a proliferaci buněk. Kortikosteroidy interferují se zánětlivou odpovědí tím, že blokují produkci metabolitů arachidonové kyseliny. Důležitou složkou zánětu je zvýšený průtok krve cévami a jejich zvýšená permeabilita. Topické kortikosteroidy oba tyto jevy redukují, a to mechanizmem snižování metabolitů cyklooxygenázy, inhibicí fosfolipázy A2, produkcí vasocortinu, který snižuje permeabilitu aj.
Pro účinnost topických kortikoidů je významná jejich afinita ke glukokortikoidním receptorům – rychlost, intenzita a trvanlivost vazby. Podle srovnávací studie je pro lidské respirační tkáně údajně nejrychlejší a nejdelší vazba fluticasoni propionátu. Ze srovnávacích studií podle afinity vazby na receptor vyšly jako účinné zejména fluticasoni propionas, budesonidum, triamcinoloni acetonidum a flunisolidum.Podle pokusů metodou bělení kůže vklesajícím pořadí : fluticasoni propionas, budesonidum, beclometasoni dipropionas a rovnou měrou preparáty: flunisolidum a triamcinoloni acetonidum. vpokusech na zvířatech byla srovnávána topická účinnost, systémová účinnost a určen poměr topické ku systémové potenci. Budesonidum mělo ve všech ukazatelích standardní hodnotu 1. Seřadíme-li preparáty podle stoupající potence topické: flunisolidum, triamcinolon, beclometason, budesonidum, fluticasonum, lze z výsledků poznat, že jejich systémová potence jde v opačném pořadí. Prakticky lze účinnost fluticasoni propionátu demonstrovat takto: dvoutýdenní lokální léčba (200 mikrogr. dvakrát/d) u pacienta salergií na domácí prach a roztoče silně redukovala bezprostřední i pozdní symptomy.
Z klinických studií trvalé alergické rinitidy, léčené 6 měs. fluticasoni propionátem (100 mikrogr. 2krát/d nebo 200 mikrogr. 1krát/d) vyplynulo, že podstatné zlepšení nastalo již za 1 týden. U nealergické trvalé rýmy byla léčba vyhodnocena ve čtyřtýdenní studii (opět fluticasoni propionát vdávkování 100 nebo 200 mikrogr./2krát/d). O něco lepší byl efekt dávkování vyššího. Poznatky od mnoha tisíc pacientů svědčí o tom, že intranazální kortikosteroidy nepřinášejí signifikantně odlišné množství nežádoucích efektů ve srovnání splacebem. V některých studiích byla věnována pozornost tomu, zda intranazální kortikosteroidy neporušují funkci hypotalamicko-pituitárně-nadledvinkové osy. Ani dávky 400 mikrogr. 2krát/d po 4 týdny neměly nežádoucí efekt. Nebyl prokázán vliv na minerální denzitu kostí.
Závěrem lze říci, že všechny nyní dostupné nazální kortikosteroidy mají účinnost a vlastnosti, které je dovolují súspěchem a bez rizika využívat k léčbě alergických rým. Léky světší potencí specifičností účinku na nosní sliznici umožňují léčbu při sníženém riziku systémových nežádoucích efektů.
Podrobnosti včlánku E. O. Meltzer, otištěném vAllergy 1997, 52 (suppl. 36): 33.

dš