Trombóza u nádorových onemocnění

Incidence venózních trombóz je výrazně vyšší při maligních nádorech než u nemaligních onemocnění. Tento vztah je zdůrazněn navíc tím, že pacienti sidiopatickým žilním tromboembolizmem jsou vysoce rizikovou skupinou pro malignity. U pacientů srakovinou jsou dnes známy faktory a situace, které riziko tromboembolizmu zvyšují, a lze se jim preventivně vyhnout. Rizikovým faktorem je dlouhodobější imobilizace. Hrozí pacientům při hospitalizaci vznikem fatálního pulmonálního embolizmu, který postihuje podle studie z konce sedmdesátých let 14% pacientů s maligními nádory a jen 8% pacientů bez malignit. Dalším rizikovým faktorem je chirurgický výkon, který vyvolává u pacientů snádory dvakrát častěji trombózu hlubokých žil než u pacientů jiných a také výrazně častěji plicní embolizmus. Podobně mají vyšší rizika pacienti snádorem, kteří dostávají chemoterapeutika než ti, kteří jsou bez chemoterapie.
Pro snížení rizika žilní trombózy u pacientů s nádorem, kteří museli z nějakých příčin ulehnout nebo podstoupit běžný chirurgický výkon, doporučuje European Consensus Statement užívat nízko dávkovaný heparin, nízkomolekulární heparin vmalých dávkách nebo fyzikální léčbu. Pacientům, kteří podstoupili rozsáhlou chirurgickou léčbu při existujícím nádoru, doporučuje profylaxi stejnou jako u těžkých ortopedických operací, tj. dvojnásobné dávky heparinových frakcí než vběžné chirurgii nebo podávat orální antikoagulanty. Srovnávací studie standardního heparinového režimu a nízkomolekulárního heparinu u pacientů srakovinou neukázala údajně podstatné rozdíly. vdosti rozsáhlé studii profylaxe trombózy se osvědčily denně dávky 5000 jednotek dalteparinu heparinu snízkou molekulovou hmotností. Incidenci trombózy hlubokých žil snížily ze 12,6 na 6,7% za cenu zvýšení hemoragických komplikací ze 2,7 na 4,7%. Nedošlo však ke zvýšení hemoragických komplikací u pacientů operovaných pro karcinom. vprospektivní dvojitě slepé randomizované studii se osvědčila prevence tromboembolizmu u pacientek srakovinou prsu malými dávkami warfarinu (1 mg/d po 6 týdnů). vjiných dobře kontrolovaných studiích snížil warfarin incidenci trombóz vsouvislosti scentrálními venózními katétry. Podkožně podávaný dalteparin (2500 j./d po 90 dní) poskytl velmi účinnou prevenci trombózy hlubokých žil horních končetin při rakovině.
Klinik je při antikoagulační léčbě postaven před úkol, jak sladit intenzitu a dobu léčby srizikem krvácení. Pacient srakovinou, u něhož se rozvíjí akutně trombóza hlubokých žil, by měl dostat plnou dávku nefrakcionovaného heparinu. Alternativou je léčebná dávka heparinu snízkou molekulovou hmotností. Obecně panuje shoda, že by pak měl následovat orální antikoagulant (warfarin nebo jeho analogy). Warfarin by se měl podávat tak dlouho, dokud je karcinom aktivní. V literatuře jsou zprávy o opakované i přetrvávající trombóze pacientů s karcinomem, kteří byli řádně léčeni terapeutickými dávkami perorálních antikoagulantů. Doporučuje se u nich vpodstatě cyklus léčby opakovat a pokračovat pak svyššími dávkami warfarinu. Níže citovaní autoři soudí, že je vhodné podávat podkožně heparin vadjustovaných dávkách, je-li warfarin bez účinku a nebo u pacientů svelmi špatnou prognózou. Neuplatní-li se heparin, zbývá jediná možnost – zavedení filtru venae cavae. Vcelku prý dosavadní studie nepodporují přílišné obavy z krvácení u onkologických pacientů léčených antikoagulanty, a není zapotřebí intenzitu léčby snižovat.
Diskutuje se vztah antikoagulantů kmortalitě léčených pacientů skarcinomy. Existuje několik srovnání standardního heparinu shepariny snízkou molekulovou hmotností. Je předčasné hodnotit výsledky již dnes a probíhají velké studie, které mají pomoci vysvětlit, zda je pravdivá nadějná představa o tom, že hepariny snízkou molekulovou hmotností snižují mortalitu na karcinom a je-li oprávněná hypotéza o jejich antineoplastické aktivitě. Z autorova pracoviště byla podobná zkušenost také publikována.
Podrobnosti ve sdělení Paolo Prandoni z University v Padově vThrombosis and Haemostasis, 78: 1, 141, 1997.

dš