V. dny karlovarských balneologů 7.- 9. ledna 1998

Cyklus přednášek zařazený do postgraduálního vzdělávání balneologů organizuje Kolegium karlovarských lékařů (KKLL) od roku 1993, kdy se tento profesní spolek etabloval. Cílem každoročních setkání je výměna informací o nových poznatcích a metodikách léčebné a preventivní medicíny i vzájemné předávání vlastních zkušeností z každodenní praxe.
Tematicky byla vystoupení prvního dne orientována na problematiku správné výživy, současných postupů v léčbě aterosklerózy, hypertenze a diabetu. Jak poznamenal v úvodu své přednášky “Pravda o redukčních dietách“ prof. MUDr. S. Hrubý (subkatedra hygieny výživy IPVZ, Praha), koluje dnes nepřehledný seznam “zaručených receptů“ na trvalé udržení optimální hmotnosti. Při kritickém zhodnocení, vycházejícím z obecných principů správné výživy, se však značně redukuje. Řada těchto návodů obsahuje nejen množství nelogičností, ale nezřídka napomáhá i vytváření vyloženě škodlivých stravovacích návyků. Jako příklad velice dobré udržovací diety uvádí autor systém vypracovaný Společností pro výživu. Jedná se o týdenní potravinový koš (počítačový systém na výběr stravy s různými energetickými hodnotami), z něhož lze na základě zvolených hodnot sestavovat potraviny v libovolných kombinacích. Důležité je správně nastavit energetickou hodnotu (doporučeno 7 000 KJ) s optimálním poměrem tuků, sacharidů a bílkovin. Při sestavování těchto schémat by pak měly být respektovány i některé novější poznatky, korigující pohled na zastoupení těchto základních potravinových složek. Za zcela mylný je dnes např. považován názor prosazující striktní vyloučení tuků (nutné zachování dolní hranice – 20 energetických procent). Na ústupu je i tradiční dělení na tuky živočišné a rostlinné. Zhruba třetinový poměr by měl být zachován mezi nasycenými, polynenasycenými a mononenasycenými mastnými kyselinami (zatím v naší stravě stále dominuje první skupina). Maximálně 1/6 by měly tvořit sacharidy (12 kostek cukru). Nejčastější překračování této hranice mají na svědomí slazené nápoje. V otázce obsahu vlákniny je rovněž doporučován střízlivější přístup (30 i 25 g/den). Větší přívod způsobuje příliš rychlou střevní pasáž, odvádějící i ty výživové faktory, jejichž vstřebání je pro organizmus žádoucí. Příkladem bylo zavedení makrobiotické stravy v dětském zařízení – ačkoli přívod železa byl tabulkově dostatečný, objevila se u dětí sideropenická anémie. Po úpravě stravy byl deficit vyrovnán. Také obliba tzv. hyperbílkovinné stravy, zejména u výkonnostních sportů, jejíž nebezpečí spočívá především ve vysokém riziku vzniku novotvarů, je už dnes minulostí (doporučovaná dávka – 0,56g/kg tělesné hmotnosti, nepřekročitelné maximum – 1,6g/kg).
Hlavním problémem všech dietních režimů však zůstává nedostatek ochranných faktorů (málo zeleniny, přírodních syrových olejů, nechuť ke konzumu ryb...). Také časté diskuze, týkající se např. konzumace masa, vajec či mléka, mohou mít negativní dopad na stravovací zvyklosti celé populace. V případě masa záleží pouze na volbě vhodného druhu a uvážené spotřebě, mylné je i vylučování vajec, obsahujících vedle obávaného cholesterolu právě řadu významných ochranných faktorů (lecitin, zinek aj.). Jejich spotřeba by se měla pohybovat kolem 3–4 kusů za týden. Přestože mléko je dnes už celosvětově považováno za nepostradatelnou složku výživy, poklesla u nás jeho spotřeba vlivem mediálních kampaní hluboko pod evropskou úroveň (ČR – 180–190 l/rok, Francie, Švýcarsko – 300 l/rok). Otázkou zůstávají požadavky, spojené s přechodem na normy EU (potraviny bez mikrobiologického omezení). Pak by se nepasterované mléko jistě mohlo stát i rizikovým zdrojem nákaz.
Další z autorů, MUDr. R. Vlha (Vojenský lázeňský ústav KV), se zaměřil na problematiku léčby hypertenze u nemocných s inzulinovou rezistencí (DM II. typu), vyžadující individuální přístup jak při výběru vhodných léků, tak v intenzitě léčby. Cílem předložené retrospektivní studie bylo zjistit trendy ve farmakoterapii hypertenze v posledních letech právě u specifické skupiny diabetiků. Do sledovaného souboru bylo zařazeno celkem 1 058 osob. V části souboru s farmakoterapií hypertenze pak bylo sledování antihypertenziv redukováno na 4 základní skupiny s nejčastějším zastoupením – betablokátory, diuretika, blokátory kalciových kanálů a inhibitory ACE. Snížení frekvence v používání bylo zaznamenáno u prvních dvou skupin (důvodem mohly být dříve zveřejněné studie, zdůrazňující jejich nežádoucí metabolické účinky změny ve spektru lipoproteinů, metabolizmu glukózy, hypokalémie), zatímco u dalších dvou došlo naopak k několikanásobnému vzestupu. Přestože literární zdroje vyzývají k návratu diuretik do léčby hypertenze od roku 1993, předložené výsledky prokazují trvalý pokles i v letech následných. Lze tedy říci, že ve srovnání se zahraničními citacemi je ústup od používání diuretik v našich podmínkách daleko výraznější. Ve skupině betablokátorů byl dominantně zastoupen metipranol, nejméně vhodný preparát pro léčbu hypertenze u diabetu. Důvod, proč metipranol zůstává u nás nejužívanějším betablokátorem, vidí autor především v jeho nízké ceně. V současné době mají ve farmakoterapii hypertenze u diabetu dominantní postavení blokátory Ca kanálů, a z nich nejčastěji krátce působící preparáty dihydropyrimidinového typu I. generace (nifedipin). Ty jsou ovšem v poslední době předmětem diskuzí z hlediska jejich možného nepříznivého účinku na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Přitom 30% hypertoniků z uvedeného souboru, kteří prodělali infarkt myokardu, užívá právě tyto přípravky. Ve využití inhibitorů ACE pro danou indikaci zůstává naopak značná rezerva (nejčastěji je používán enalapril). Z předložených podkladů vyplynuly následující závěry: Snižovat používání betablokátorů (v indikovaných případech používat selektivní betablokátory). Nemělo by jít o léky první volby u diabetiků, pokud není k jejich užití vitální indikace. Vrátit diuretika do léčby hypertenze v doporučovaných nízkých dávkách. Omezit používání krátce působících blokátorů Ca kanálů dihydropyrimidinového typu I. generace. Perspektivní skupinou jsou inhibitory ACE v monoterapii nebo kombinované terapiii s diuretiky. A konečně používat ostatní antihypertenziva, která zachovávají metabolickou neutralitu, např. alfa-receptorové blokátory.
MUDr. J. Krejzová (interní odd. nemocnice KV) upozornila na jeden z nových trendů současné diabetologie, jemuž je v posledním období věnováno stále více pozornosti. Přestože celosvětově vzbuzují intervenční studie, zaměřené na prediabetickou péči, značné naděje, v naší praxi jsou zatím tyto postupy spíše vzácností. Opakovaně bylo prokázáno, že stávajícími imunointervenčními postupy lze významně ovlivnit či zastavit autoimunitní destrukci B buněk Langerhansových ostrůvků. Avšak pouze u pacientů s dostatečně zachovanou reziduální sekrecí v době manifestace IDDM lze vyvolat úplnou, dlouhodobou remisi. V souvislosti se současnou klasifikací diabetu (I. typ – IDDM, nejčastěji vznik v dětství či adolescenci , II. typ NIDDM, obvykle po 30. roce života) autorka zmínila i možnost mylného diagnostického zařazování. Zhruba 10 až 30 % pacientů bývá zahrnováno do skupiny NIDDM, ačkoli se ve skutečnosti jedná o IDDM, který se manifestoval v dospělosti. Při IDDM dochází k destrukci B buněk autoimunitním procesem u geneticky predisponovaných jedinců, přičemž spouštěcím mechanizmem může být např. viróza. Po nastartování autoimunitního procesu dochází k poklesu sekrece inzulinu, vzniku manifestního diabetu, ústícího v absolutní inzulindeficienci (ireverzibilita nastává po destrukci 80–90 % B buněk). Za zcela zásadní je považováno zachování zbytkové vlastní sekrece inzulinu, umožňující oddálení souvisejících komplikací. Proces manifestního IDDM po 30. roce života může výrazně urychlit např. nesprávné nasazení perorálních antidiabetik (IDDM s akutním počátkem ketoacidózy či LADA Latent Autoimmune Diabetes of Adult – pozvolná progrese, protilátky často dlouhodobě přetrvávají). Léčba se zásadně liší a ovlivňuje další prognózu. Z vyšetřovacích metod autorka doporučuje zpracování anamnestických dat a určení klinického obrazu, stanovení C peptidemie a přítomnost protilátek.
Zřejmě největší ohlas zaznamenalo v rámci druhého dne vystoupení MUDr. J. Martínkové (prim. rehabilitačního odd. FNSP, Brno) na téma možnosti kondiční kulturistiky u vertebropatií. Autorka současně reagovala na kritický postoj řady lékařů k nevhodnému přetěžování v posilovnách praktickou demonstrací chybných postupů. Správně prováděné posilování je obecně považováno za přínosné pro upevnění svalového korzetu i kostní architektury. Navíc se zde pro nesportující populaci nabízí hned několik výhod – cvičit mohou i motoricky méně nadaní jedinci, nepotřebují kolektiv, zátěž je možno individuálně nastavit podle zdravotního omezení. Úponové problémy a bolesti v zádech jsou pouze důsledkem nepoučeného přístupu. Dosažitelným cílem by naopak mělo být posílení oslabených svalových skupin na fyziologickou normu, odstranění svalové disbalance a nevhodných svalových stereotypů. Starší cvičenci by měli absolvovat více opakování s menší zátěží, u verteropatů jsou zakázány vertikální tlaky na páteř, rotační cviky, nadměrná lordotizace páteře. Při dodržování hlavních zásad – přiměřenost (otestování svalů zkušenou rehabilitační pracovnicí trvá asi 60 minut), postupnost, pravidelnost a správná technika cvičení – lze první pozitivní výsledky očekávat za 4 až 6 týdnů. U 82 % sledovaných pacientů došlo k velké úlevě a cítí se dobře. Věkové kategorie, s nimiž autorka provádí rehabilitační posilování, se pohybují od 16 do 70 let. Celkově lze říci, že směřování k propojení balneologie a pohybové léčby je v evropském lázeňství na vzestupu.
Karlovarský ortoped MUDr. J. Kaplan se věnoval problematice artróz, které dnes tvoří 70 až 80% denní praxe. Přestože k odstranění bolestí, jednoho z hlavních příznaků provázejících toto onemocnění, existuje poměrně široká nabídka farmakologických i nefarmakologických prostředků, včetně chirurgického řešení, v přístupech k nemocným zůstává pravidlem individuální postup. Pro správnou volbu léčby je třeba nejprve stanovit příčinu bolesti (kloubní chrupavka neobsahuje nervová zakončení, proto bolest u artrózy vzniká v jiných strukturách). Ta může být působena tlakem osteofytů, mikrostrukturami s následným venózním přetlakem v kostní dřeni, sinovitidou, svalovými spasmy aj. Mezi rizikové faktory vzniku artróz je mj. řazeno i možné trauma v anamnéze (např. v důsledku operace menisku, prováděné ještě otevřenou cestou, může po letech dojít k iritaci kloubu, poškozen bývá zejména mediální meniskus). Ne všechny rentgenologické případy také musí mít nutně klinickou odezvu, a naopak u velkých subjektivních obtíží může být minimální rtg nález.
V terapii artróz je nutno zachovávat komplexnost, v programu konzervativní léčby pak převládají prostředky nefarmakologické. V oblasti farmakologického ovlivňování zatím k velkým změnám nedochází. Monoterapie neopiodními analgetiky je používána vzácně, v praxi je považována za nedostatečnou. V oblasti nesteroidních antirevmatik, nejrozšířenějších léků pro terapii bolestí u pohybového aparátu, je třeba pečlivě zvažovavat NÚL – ani u kombinace s antagonisty H2 receptorů není účinek prokazatelný, proto se od ní dnes upouští. Přechod tvoří lokálně používané léky, za nejúčinnější jsou považovány ty, které obsahují fenamáty. Používání kortikoidů označil autor jako kontroverzní, jejich razantní dávkování považuje za nepřijatelné. Především je nutno vyvarovat se možných komplikací při intraartikulární aplikaci, kterou by měl provádět výhradně ortoped či revmatolog. Při periartikulární aplikaci rovněž hrozí nebezpečí zavlečení infekce. Interval mezi aplikacemi je nutno prodlužovat (max. 4–5 ročně) a zabránit tak destrukčním procesům v chrupavce. Z léků, jejichž účinek je stále diskutován, doporučuje autor Rumalon (extrakt z telecích a hovězích chrupavek). Ze skupiny symptomaticky pozvolna působících léků, jejichž podávání sice prokazatelně nevede k zastavení progrese degenerace, příznivě však ovlivňují symptomatologii (i po jejich vysazení), uvádí jako vhodné Condrosulf (400 mg, 2–3x denně) či Hyalgan.
Nefarmakologická léčba by pak měla spočívat v režimových opatřeních (redukce nadváhy, odlehčování, kontralaterární opěrná pomůcka, vyvarovat se podřepů a kleků, popř. úprava sedadel). Důležité je i každodenní posilování svalů procházky, jízda na kole, plavání (po hranici bolesti). Doménou lázeňské péče, která má velký význam zejména u velkých nosných kloubů, je pak vhodná léčebná rehabilitace. Ta může výrazně zlepšit fyziologické poměry v oblasti kloubu, stejně jako cílená fyzikální léčba s přímým reflexním účinkem na tkáně. Pacientům po chirurgickém řešení je nejčastěji doporučován pobyt v Jáchymově (do 1 roku po implantaci endoprotézy).
Poslední konferenční den byl vyhrazen otázkám lázeňského managementu, úvahám o nových přístupech k lázeňské péči, od nichž by se měly odvíjet její další perspektivy. Rezervovaný vztah pojišťoven k financování této důležité preventivní a doléčovací složky zdravotní péče by měl být podle názoru většiny účastníků v dohledné době prolomen.
V závěrečném vystoupení upozornila MUDr. D. Kosorinová (vědecký sekretář KKLL) na společný mezinárodní projekt čtrnácti zemí světa, zaměřený na hledání nových priorit “Cíle medicíny“. Jedna ze základních otázek, obsažených v dokumentu, zní: “Nejde jen o to, čím a jak dělat medicínu, ale především proč?“ Tato úvaha je dnes jistě na místě, neboť, jak bylo uvedeno dále: “Tržní společnost vystavuje medicínu nebezpečí, že se změní v soubor odlidštěných faktů a technik, které bude mít jedinec k dispozici a které budou podléhat pouze ekonomickým omezením.“ Výzva ke směřování medicíny k obecně lidským hodnotám je pak víc než prázdným etickým apelem, přestože její naplňování nám v dnešním kontextu zní spíše jako futurologická vize: “Nenechat se řídit neodborníky, být dostupná a trvale udržitelná, založená na sociální spravedlnosti a rovnoprávnosti, zachovat si respekt k lidské důstojnosti.“

Jaroslava Sladká