Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 4/98

Odborné aktuality

punkt.gif (394 bytes)Co způsobily kampaně proti očkování
punkt.gif (394 bytes)Odškodnění za silikonové implantáty
punkt.gif (394 bytes)Prošlé léky pro Bosnu
punkt.gif (394 bytes)Odborné akce Radiobiologické společnosti ČLS JEP v roce 1998

Farmakoterapie / Farmacie

punkt.gif (394 bytes)Kortikosteroidy v léčbě CHOPN
punkt.gif (394 bytes)Asthma bronchiale - obnovený zájem o antihistaminika
punkt.gif (394 bytes)XVI. sjezd České a slovenské neurologické společnosti
punkt.gif (394 bytes)Léčba insomnie
punkt.gif (394 bytes)Postavení nesteroidních antiflogistik (NSA) v léčbě revmatických nemocí
punkt.gif (394 bytes)Žaludeční krvácení a perforace vyvolané NSA
punkt.gif (394 bytes)Aspirin – statin chudých
punkt.gif (394 bytes)Topické kortikosteroidy u trvalé alergické a nealergické rýmy
punkt.gif (394 bytes)XII Epileptologické dny s mezinárodní účastí, Brno
punkt.gif (394 bytes)Orální estrogenová a progestinová antikoncepce kardiovaskulární nemoci
punkt.gif (394 bytes)Predikce náhlé srdeční smrti (studie ATRAMI)
punkt.gif (394 bytes)Systémový lupus erythematodes (SLE) dětí a jeho léčba

Věda pro praxi

Pragomedica

punkt.gif (394 bytes)Pragomedica – Pragofarma – Pragooptik – Pragolabora 1978–1998

Alergologie

punkt.gif (394 bytes)Podíl životního prostředí na rostoucím počtu alergických onemocnění zůstává nejasný
punkt.gif (394 bytes)Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha, katedra všeobecného lékařství

Konference / Semináře

punkt.gif (394 bytes)Infekce přenášené klíšťaty – borelióza, ehrlichióza
punkt.gif (394 bytes)Profylaktické podávání antibiotik po kousnutí klíštětem je odůvodněno jen výjimečně
punkt.gif (394 bytes)V. dny karlovarských balneologů 7. - 9. ledna 1998
punkt.gif (394 bytes)Projekt Achilles – aktivita evropských zemí
punkt.gif (394 bytes)Syndrom rizikového chování v dospívání
punkt.gif (394 bytes)Akutní medicína ve stáří
punkt.gif (394 bytes)Mezinárodní kongres gynekologické laparoskopie
punkt.gif (394 bytes)Subkatedra revmatologie – kurzy a semináře

Gynekologie / Porodnictví

punkt.gif (394 bytes)Novinky v porodnictví

Klinické zkušenosti

punkt.gif (394 bytes)Oční lékařství v minulosti a dnes
punkt.gif (394 bytes)Extrakorporální fotochemoterapie (fotoferéza) – první zkušenosti z klinické praxe v ČR

Systémová enzymoterapie

punkt.gif (394 bytes)Systémová enzymoterapie urogenitálních zánětů II

Imunologie dnes

punkt.gif (394 bytes)Účasť endotelových buniek v zápalových reakciách
punkt.gif (394 bytes)Dysfunkce cévního endotelu a nemoci ledvin
punkt.gif (394 bytes)Genová terapie astmatu v experimentu na myších
punkt.gif (394 bytes)Asthma bronchiale- hledání nových léčebných postupů nekončí
punkt.gif (394 bytes)Bakteriální toxiny jako imunomodulátory
punkt.gif (394 bytes)Pražské gerontologické dny

Počítače v medicíně

punkt.gif (394 bytes)Internet pro lékaře – opět po roce

Inzerce

punkt.gif (394 bytes)Mediclub slaví první výročí na veletrhu Pragomedica 98
punkt.gif (394 bytes)Nabídka odborné literatury
punkt.gif (394 bytes)Řádková inzerce

Tiráž

l_med.gif (3046 bytes)

ODBORNÉ AKTUALITY / STRANA 1, 2 / 14. 4. 1998 / MEDICÍNA 4 / V

Co způsobily kampaně proti očkování

Zatímco v nedávné minulosti byla potřeba a efektivnost povinného hromadného očkování v podstatě všeobecně uznávána, v současných podmínkách se jeho kritika stává tak trochu módou: každý má přece sám odpovědnost za své zdraví, sám ať rozhoduje o tom, zda se (nebo své děti) dá, nebo nedá očkovat. Většina takových diskusí je spíše akademických, takže skutečné škody nezpůsobují. Přesto nemusí být zbytečné připomenout zcela nedávnou zkušenost, kterou některé země dost těžce zaplatily. Řeč je o očkování proti pertusi a o kampaních proti buněčné vakcíně (tj. obsahující celé inaktivované bakterie – typ vakcíny užívaný i u nás) i proti očkování jako takovému.
V rozvojových zemích patří pertuse spolu se spalničkami a tetanem novorozenců k nejčastějším a nejzávažnějším infekcím, jejichž morbidita je vyčíslována v milionech a mortalita ve stovkách tisíc. Očkování je proto všeobecně považováno za opatření nesmírného významu.
V průmyslových zemích s pravidelným očkováním se pertuse vyskytuje spíše jen výjimečně a obvykle probíhá poměrně mírně. To může vzbuzovat domněnku, že hlavními příčinami je růst sociální úrovně a obecný pokrok medicíny. Logickým důsledkem je pak podcenění očkování a soustředění pozornosti na jeho komplikace a negativní důsledky. Kritické postoje k očkování v některých zemích vyvolaly skutečná hnutí proti očkování. Tam, kde byla úspěšná, systém očkování byl narušen nebo zcela rozvrácen, a pertuse se vymkla kontrole. Důsledky toho jsou dosti poučné.
Skupina autorů z velkých center pro studium infekčních nemocí v USA a ve Velké Británii a ze Světové zdravotnické organizace zpracovala studii, v které popsanou situaci podrobně dokumentuje.
Skupina porovnávala údaje o incidenci pertuse a o průběhu očkovacích programů ve dvou skupinách zemí: v první skupině byly očkovací programy bez přerušení realizovány po několik desetiletí – jako příklad byly vybrány Maďarsko, Polsko, bývalá NDR a USA. Patřilo by sem samozřejmě i Československo a další. Druhou skupinu tvoří země, v nichž byly vedeny protiočkovací kampaně různé intenzity: v některých zemích organizované a velmi intenzivní (Švédsko, Japonsko, Velká Británie, Rusko), v jiných (Itálie, NSR, Irsko, Austrálie) jen mírné, jejichž hlavním argumentem byla obava z vedlejších účinků buněčné vakcíny. Nejčastějšími propagátory odmítavých názorů byli lidé praktikující přírodní nebo alternativní medicínu, chiropraxi, homeopatii apod. Podíleli se ale i významní představitelé medicíny, kteří dodávali “vědecké argumenty“ (očkování oslabuje imunitní systém, výskyt sporadických případů je dokladem neúčinnosti vakcíny, nežádoucích účinků očkování je daleko víc, než se hlásí, pertuse by vymizela i bez očkování atd.). Není známo, že by se kdokoli z těchto odborníků někdy přihlásil k odpovědnosti za škody, způsobené narušením očkovacích programů.
V Maďarsku bylo povinné plošné očkování zavedeno v r. 1955, proočkovanost byla téměř 100%. Incidence klesla ze 100/100 tisíc před očkováním na méně než 1 na sto tisíc po očkování, a byla na této téměř nulové úrovni udržována po dobu třiceti let.
Podobný vývoj byl i v NDR a v Polsku, kde byla v r. 1989 proočkovanost 95% a incidence 1–2 případy na 100 tisíc/rok (v sousední SRN byla proočkovanost kolem 11% a incidence pertuse 100x vyšší).
Specifická situace byla ve Spojených státech, kde byla pertuse systematickým očkováním (buněčnou vacínou) úspěšně kontrolována až do začátku 80. let. V té době byla zahájena široká kampaň proti buněčné vakcíně: byl vysílán televizní pořad “Očkovací ruleta“, vydána knížka “Výstřel ve tmě“ atd. Typicky americkým důsledkem byla série soudních procesů proti výrobcům vakcíny, výrazné zdražení očkovací látky, v několika farmaceutických společnostech zrušení její výroby. Nicméně školní a pediatrické organizace očkování účinně a úspěšně obhájily. Aby byla zabezpečena dostatečná kolektivní imunita,bylo zavedeno očkování dětí při zahájení školní docházky, díky kterému je dnes dosahováno 90–95% proočkovanosti. V důsledku částečného narušení systematického programu v období 1988–94 nemocnost velmi mírně stoupla (z méně než 1 na 1–2 případy na 100 tisíc/rok). Od r. 1988 v USA také platí ustanovení o náhradách za poškození očkováním.
Ve Švédsku bylo očkování zahájeno v padesátých letech a vedlo k stejně výraznému poklesu výskytu pertuse, jako v jiných zemích. V r. 1967 se objevila první kritika: dr. J. Stroem prohlásil, že pertuse se díky rozvoji ekonomiky, sociální situace i zdravotnictví změnila na mírné onemocnění, a zpochybnil potřebu dalšího očkování dětí. Kolem r. 1975 se incidence pertuse ve Švédsku začala zvyšovat, a předmětem kritiky se stala kvalita očkovací látky: onemocněly i některé očkované děti, objevily se neurologické poruchy, připisované vakcíně. Zatímco ještě v r. 1974 byla proočkovanost trivakcínou DTP 90%, do r. 1979 klesla na 12%. V r. 1979 Švédská lékařská společnost buněčnou vakcínu proti pertusi zakázala a rozhodla se počkat na zavedení nové nebuněčné vakcíny (ta byla tehdy vyvíjena v Japonsku i jinde).
V nejbližších letech ve Švédsku došlo k prudkému vzestupu incidence pertuse – v období 1980–83 byla 3370 na 100 tisíc, a počet vážných komplikací dosáhl frekvence známé z rozvojových zemí. V dalších letech bylo ve Švédsku hlášeno více než 10 tisíc případů pertuse ročně (incidence přes 100/100 tisíc).
Podobným vývojem prošlo Japonsko, kde bylo systematické očkování dětí zavedeno v r. 1947. V r. 1974 bylo hlášeno jen několik případů infekce, žádný z nichž nebyl smrtelný. V té době vznikla diskuse o poškozujících účincích buněčné vakcíny. Protivníci očkování zdůrazňovali rizika spojená s vakcinací a zbytečnost očkování za stavu, kdy nemoc v populaci téměř neexistuje. Když pak dvě děti náhle zemřely 24 h po očkování DTP vakcínou, ministerstvo zdravotnictví buněčnou očkovací látku proti pertusi zakázalo (mohla být použita pouze u dětí starších dvou let). Proočkovanost kojenců, která byla v r. 1974 téměř 80%, během dvou let klesla na 10%. Epidemie pertuse nastoupila v r. 1979: onemocnělo přes 13 tisíc dětí, 41 zemřelo. Od r. 1981 bylo obnoveno systematické očkování, tentokrát s použitím nově vyvinuté nebuněčné očkovací látky. Velmi rychle došlo k poklesu výskytu infekce, a od r. 1985 je pertuse v Japonsku opět účinně kontrolována.
V Sovětském svazu, kde bylo očkování zřejmě vnímáno jako součást politické doktriny starého režimu, perestrojka probudila aktivitu kritiků, jejímž terčem se stala DTP vakcína. Sdělovací prostředky zahájily kampaň, diskreditující očkování. Jeden ze známých lékařských odborníků rozhlašoval, že vakcína vyvolává leukémii a stresuje dětský organizmus. Spolu s dalšími vytvořili seznam více než 50 diagnóz, které označili za kontraindikaci očkování. Televize, rozhlas a populární tisk uveřejňovaly množství protiočkovacích “kritických prohlášení“. Lékaři i rodiče dětí ztratili důvěru v očkování a odmítali je. Proočkovanost DTP vakcínou rychle klesla na 30%. Prostor pro šíření difterie a pertuse byl otevřen. V Rusku vznikla pravděpodobně největší epidemie záškrtu v poválečném světě, a výskyt pertuse dosahuje úrovně rozvojových zemí (vzestup incidence z hodnot kolem 10 v období 1974–1982 na počty kolem 30–35/100 tisíc po r. 1986).
Další příklady najde zájemce v citované studii.
Jedním z velmi aktuálních aspektů celé věci je šíření názoru, že pokles nemocnosti není důsledkem očkování, ale komplexu společenských a ekonomických faktorů. Popsané příklady však dokazují, že to je omyl: viz např. rozdíl v incidenci větší než 100:1 mezi Švédskem (kde přestali očkovat) a Norskem (kde očkování pokračovalo) nebo rozdíl 150:20 mezi Švédskem v r. 1990 a 1972 – ačkoli s výjimkou očkování v ostatních oblastech (ekonomika, sociální úroveň, zdravotní péče) došlo k nepochybnému pokroku. Dalším faktem je výskyt pertuse (v proočkované populaci) téměř výhradně u neočkovaných nebo nedoočkovaných dětí. Dokladem je i prudký nástup epidemie v Japonsku po přerušení očkování a téměř stejně rychlý ústup po jeho obnovení. Atd.
Bližší rozbor vývoje epidemické situace v jednotlivých zemích také ukazuje na zásadní význam vytvoření “kolektivní imunity“: když ve Velké Británii v sedmdesátých letech začal být propagován názor o neúčinnosti a rizikovosti DTP vakcíny, proočkovanost poklesla z 81% v r. 1971 na 31% v r. 1975. Během dvou let vznikla epidemie, při které incidence přesáhla 100 (tj. vrátila se na úroveň před zavedením očkování v padesátých letech). Situaci pomohla vyřešit dvě opatření: za prvé, veřejné prohlášení o vysoké účinnosti vakcíny a jejím významu pro prevenci nebezpečné dětské infekce. Za druhé, praktičtí lékaři byli finančně zainteresováni na dosažení požadované proočkovanosti dětí ve svém rajonu. Když podíl očkovaných dětí začal stoupat nad 50% (aby posléze dosáhl dříve nevídaných 93%), epidemie rychle ustoupila. Nedostatečná míra pokrytí dětské populace očkováním zřejmě byla i důvodem výskytu jednotlivých onemocnění např. ve Švédsku, kde z toho byla poněkud paradoxně vyvozena nedůvěra v efektivnost vakcíny jako takové.
Autoři studie odhadují, že celkový počet onemocnění dětí v zemích s narušenými očkovacími programy dosáhl řádově stovek tisíc, a počet vážných komplikací (pneumonií, encefalopatií, křečí) desítek tisíc. O těchto důsledcích protiočkovací aktivisté mlčí. (Zhodnocením údajů o mortalitě se studie nezabývala.)
Kritika buněčné vakcíny ale sehrála i pozitivní úlohu – přispěla k urychlení prací na nebuněčné vakcíně, k přesnější analýze postvakcinačních komplikací a nežádoucích reakcí a k vytvoření pravidel pro náhrady za poškození vakcinací.
Počátkem 80. let vzbudily pozornost některé zprávy o vážných neurologických následcích očkování buněčnou vakcínou (v UK se v r. 1974 údajně vyskytlo 36 takových případů). Ačkoli vakcína je používána v širokém mezinárodním měřítku od padesátých let, zprávy o výskytu vážných komplikací se objevily právě v té době, kdy začaly “protiočkovací kampaně“. Zpětně hodnoceno se ukazuje, že výskyt vážnějších komplikací je tak vzácný, že ho ani ve velkém mezinárodním materiálu nelze objektivně změřit. Několik amerických skupin odborníků se zabývalo údajnými neurologickými komplikacemi a došlo vesměs k závěru, že souvislost poškození mozku, syndromu náhlé smrti novorozenců, spazmů nebo Reyova syndromu s očkováním buněčnou vakcínou nebyla prokázána. Americké soudy nicméně mají tendenci uznávat žaloby, udávající poškození v souvislosti s očkováním, vrchní britský soud naopak rozhodl, že souvislost je neprůkazná.
Poměrně často se po očkování přechodně vyskytuje zvýšená teplota, nervozita, ospalost, ztráta chuti k jídlu. Vzácnější je dlouhotrvající pláč, někdy neobvykle intenzivní, skleslost a bledost.
Ačkoli tyto následky jsou nesouměřitelné s ochranným efektem očkování, staly se hlavním důvodem pro vývoj nebuněčné očkovací látky, která je postupně zaváděna. Je ovšem dražší než buněčná vakcína, a v některých studiích byla méně účinná. Není zatím také známo, jak dlouhou imunitu očkování tímto typem vakcíny zaručí. Je proto velmi důležité, aby v těch (bohatších) zemích, kde se začíná používat, byly výsledky očkování pečlivě hodnoceny, a zkušenosti mohly být využity i v dalších státech. Otevřená je zatím také další otázka důležitá pro očkovací praxi: nakolik je možné kombinovat nebuněčnou vakcínu s vakcínou proti Haemophilus influenzae, typ B. (Polemiku odborníků o problémech nebuněčné očkovací látky publikoval časopis The Lancet 351:677, February 28, 1998.)
Podle: E .J. Gangarosa a spol., The Lancet 351:356, January 31, 1998. (JT )


Otázka zpochybňování očkovacích látek je stále aktuální. V časopisu Lancet (351:637, 28 February 1998) je publikována klinická studie, kterou provedli dr. Wakefield a spol. z britské Inflammatory Bowel Disease Study Group.
Autoři popisují případy 12 dětí ve věku 3–10 let, u nichž se po prvních letech zjevně normálního vývoje začaly objevovat patologické příznaky. Děti ztrácely dovednost a schopnost komunikovat, měly zažívací obtíže (bolesti břicha, průjmy, nadýmání), u několika se objevila alergie na potraviny.
Děti byly i s rodiči přijaty k týdennímu důkladnému vyšetření na kliniku. Vedle klinických vyšetření byla provedena ileokolonoskopie s odběrem bioptických vzorků, MRI, EEG, lumbální punkce a řada biochemických, hematologických a imunologických vyšetření.
Podle mínění rodičů u 8 dětí potíže vznikly po očkování trivakcínou MMR (spalničky, příušnice, rubeola), u 1 po onemocnění spalničkami, u 1 po zánětu středního ucha.
U všech dvanácti dětí byly patologické nálezy v GIT, od hyperplázie lymfatických uzlin až k aftózním ulceracím.
U 11 byl zjištěn chronický zánět colon, u 7 reaktivní lymfoidní hyperplázie v ileu (bez granulomů). Poruchy chování byly v 9 případech diagnostikovány jako autismus, u jednoho dítěte jako psychóza, u dvou jako pravděpodobné následky virové nebo poočkovací encefalititdy. Na MRI ani EEG nebyly žádné ložiskové změny.
Autoři dosti opatrně uzavírají, že vznik choroby, postihující GIT a vyvolávající poruchy vývoje, vyvolal nějaký zevní faktor.
V diskusi však věnují značný prostor citaci prací, v nichž byla popsána souvislost vzniku autismu s očkováním. Fundenberg (Biotherapy 9:13, 1996) ji údajně zjistil u 15 z 20 vyšetřovaných dětí: autismus se objevil týden po očkování MMR vakcínou. Další autoři spojují infekci nebo očkování proti spalničkám se vznikem Crohnovy choroby.
Wakefield a spol. zřejmě mají pro takový výklad sympatie, ale sami žádnou souvislost s MMR očkováním neprokázali (“virologické vyšetřování pokračuje“).
Wakefieldovo sdělení na str. 611 téhož čísla Lancetu velmi kriticky komentují pracovníci amerických CDC (Centers for Disease Control and Prevention) v Atlantě, R. T. Chen a F. DeStefano.
Vakcínou MMR i dalšími jsou očkovány miliony dětí v mnoha zemích, včetně těch, kde vysoká úroveň zdravotnictví zaručuje, že případné komplikace by byly rozpoznány a správně diagnostikovány. Přesto je celosvětově registrován jen nepatrný počet nežádoucích následků očkování. To je sice negativní důkaz, ale při obrovských počtech očkovaných dětí a mnohaletém očkování dosti významný. Naproti tomu případy prokázané souvislosti některé choroby s očkováním se vyskytují zcela výjimečně.
Pokud jde o autismus, je pochopitelné, že rodiče mají tendenci vidět příčinu v nějaké neobvyklé události, jakou očkování jistě je. K důkazu to ale má daleko.
Při velkých počtech očkovaných dětí je také samozřejmé, že u některých se v časové souvislosti s očkováním objeví různé choroby – úměrně jejich frekvenci v celé dětské populaci. Je proto třeba všechny podeřelé případy důkladně a cíleně vyšetřit, s použitím moderních, vysoce citlivých virologických, molekulárně-genetických a dalších metod. Příčinnou souvislost je nutné spolehlivě odlišit od pouhé koincidence.
Oba pracovníci CDC považují za velmi riskantní publikovat práce jako je Wakefieldova, kde sice nejsou žádná průkazná fakta, ale je naznačena souvislost s očkováním takovým způsobem, že snadno může dojít k “medializaci“ a vytvoření atmosféry nepřátelské očkování. Zkušenost, kterou ve Velké Británii učinili s kampaní proti očkování proti pertusi, byla velmi bolestná, a nebylo by dobré ji opakovat.

jf