Kyselina listová v prevenci vrozených vad

Nejen pediatři by měli být obeznámeni s významem, který má dostatečný přívod kyseliny listové pro vývoj embrya a fetu. Nové poznatky potvrzují, že saturace organizmu ženy v perikoncepčním období a v kritických periodách organogeneze do značné míry rozhoduje o vzniku většiny vývojových vad – defektů neurální trubice (především spina bifida a anencefalie), srdečních malformací, obstrukčních anomálií v močovém traktu, malformací končetin, rozštěpů rtu a patra i kongenitální pylorostenózy. Nedostatečná saturace kyselinou listovou také může způsobit předčasný porod, retardaci intrauterinního vývoje plodu, odtržení nebo infarktaci placenty (s těmito stavy významně asociuje zvýšená hladina homocysteinu – viz dále).

Vrozené vady jsou multifaktoriální, podílejí se na nich genetické faktory i vlivy prostředí. V průmyslových zemích jsou vrozené vady příčinou asi 25% úmrtí novorozenců, 10% všech přijetí novorozenců na jednotky intenzívní péče a 26% mortality na těchto jednotkách. Asi 32% dětí, které pro vrozenou vadu prošly péčí v JIP, umírá během prvního roku života. Celkem asi 5% jedinců má nějakou vrozenou vadu. 2 až 3 procenta bývají rozpoznána při porodu, ostatní se projeví v dětství.

Traduje se, že obsah kyseliny listové v potravě je dostatečný. To souvisí s tím, že různé látky zahrnované pod pojem „vitamin B“ jsou hodnoceny jako celek. Ve vztahu k samotné kyselině listové není taková představa úplně správná.

Denní přívod kyseliny listové by měl být alespoň 400 µg. V přírodních produktech je kyselina listová obsažena v podobě folátů, jejichž biologická využitelnost nepřesahuje 30-50%. Je to dáno tím, že část folátů je znehodnocována při skladování, vaření atp., a tím, že jejich přirozená forma polyglutamátů není vstřebatelná a musí být v GIT degradována na monoglutamátovou.

Nejvyšší obsah folátů má listová zelenina (především špenát, kapusta a růžičková kapusta, brokolice, chřest aj.), jsou v nejrůznějších druzích ovoce, z masných produktů pak zejména v játrech, dále ve vejcích, kvasnicích atd. Ale když se uvádí „vysoký obsah“, znamená to zpravidla asi 0,1 mg v jedné porci. A protože využitelnost je poloviční, musel by člověk jíst osm porcí denně.

Proto mají smysl fortifikované potraviny, obsahující kyselinu listovou, která je ve formě monoglutamátu, a tedy snadno vstřebatelná bez předchozí enzymatické přeměny.

Jiná, zatím jen částečně zodpovězená otázka je, jakými mechanizmy kyselina listová ovlivňuje vznik malformací. Jistá je její funkce koenzymu nezbytného pro syntézu DNA. Dále, tím, že zvyšuje aktivitu enzymu folátreduktázy, udržuje nízkou hladinu homocysteinu (zvýšená hladina homocysteinu se v modelech na experimentálních zvířatech podílí na vzniku defektů neurální trubice). Bylo také prokázáno, že mutace genu pro folátreduktázu, při které se snižuje aktivita enzymu, je spojena se zvýšeným rizikem defektů neurální trubice a kardiovaskulárních chorob. Kyselina listová je nezbytná pro růst a řadu procesů normálního vývoje zárodku, omezuje vznik mutací genů aj.

Každoročně se na světě narodí asi 400 tisíc dětí s defektem neurální trubice. V naprosté většině (80-90%) jde o jediný případ defektu v rodině, což ukazuje na převažující vliv zevních faktorů. Velká studie v Maďarsku potvrdila, že výskyt defektů je možné podstatně snížit podáváním 800 µg kyseliny listové denně, v období 4 týdny před početím až 12 týdnů těhotenství (neurální trubice se při normálním vývoji uzavírá mezi 23. až 28. dnem embryonálního vývoje).

K podobnému závěru došla i velká randomizovaná multricentrická klinická studie ve Velké Británii, kterou zorganizoval Medical Research Council.

Výskyt defektů neurální trubice byl snížen o 72%, srdečních malformací o 30-50%, obstrukcí močového traktu o 78-85% (u těch je nejúčinnější suplementace v druhém trimestru). V rodinách, kde se již dříve u dítěte vyskytl rozštěp rtu a/nebo patra, užívání 10 mg kyseliny listové před koncepcí a v průběhu prvního trimestru snížilo výskyt orofaciálních vad o 25-65% (u děvčat je účinnost vyšší než u chlapců), kongenitální pylorostenózy o 76% a vývojových vad končetin o 31-81%.

Z dalších klinických studií vyplývá, že udržení vysokých plazmatických hladin folátů během těhotenství je spojeno se snížením případů předčasného porodu a zvýšením porodní hmotnosti.

Vedle příznivých účinků na vývoj plodu se kyselina listová uplatňuje i v prevenci kardiovaskulárních chorob a některých forem karcinomů u dospělých.

S tím souvisí skutečnost, že v některých evropských zemích byla při cíleném sledování zjišťována u hospitalizovaných pacientů vyšších věkových skupin korelace mezi nedostatečnou plazmatickou hladinou kyseliny listové a zvýšenou hladinou homocysteinu, rizikového faktoru ICHS.

Potřeba kyseliny listové v organizmu závisí na věku. Dospělému člověku v průměru stačí 400 µg/d, u těhotných žen by měl být její příjem zvýšen na 800 µg/d. Protože velká část těhotenství není plánována, suplementaci kyselinou listovou je vhodné doporučovat všem ženám v reprodukčním věku. Za zvláště ohrožené jsou považovány ženy, které již porodily dítě s vrozenou vadou, ženy s inzulindependentním diabetem a užívající antiepileptika. U těch by měla být kyselina listová podávána ve vyšším množství (4-5 mg/d), alespoň tři měsíce před koncepcí a po celou dobu těhotenství. Je také potřeba počítat s tím, že u vegetariánů, kteří pět let nejedli maso, vzniká výrazný deficit vitaminu B 12 a kyseliny listové.

Současný stav není uspokojivý. V USA běžná strava poskytuje asi 200 µg kyseliny listové denně, přesto ale jen asi 30% žen v reprodukčním věku užívá multivitaminové přípravky, obsahující kyselinu listovou. V Dublinu, kde je riziko defektů neurální trubice tradičně poměrně vysoké, byla suplementace doporučena jen asi 6% žen v reprodukčním věku a jen asi polovina z nich ji skutečně užívala, takže 97% těhotenství je z tohoto hlediska nezabezpečených.

Jednou z příčin je malá informovanost lékařů, kteří pak ani nemohou dostatečně poučit své pacientky (kanadský průzkum zjistil, že jen 14% žen, které již porodily dítě s vrozenou vadou, vědělo o významu kyseliny listové).

Kyselina listová je bezpečná, ani velké dávky nevyvolávají nežádoucí účinky. V praxi by ale mohlo (hlavně u vegetariánů a seniorů) dojít k tomu, že by suplementace zakryla nedostatek vitaminu B 12 . Z toho důvodu je doporučováno, aby při suplementaci kyselinou listovou nebyla překročena dávka 1 mg/d. Pokud různé rizikové případy vyžadují vyšší dávky, měl by být pacient pod soustavným dohledem lékaře. Problematikou se podrobně zabývají Judith G. Hall a Fatima Solehdin v Contemporary Pediatrics, 15:119, 1998.