Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 5/99

Odborné aktuality

Topické retinoidy – nadějný pokrok v léčbě psoriázy
Nový výskyt bronchoalveolárního adenokarcinomu po transplantaci plic
Světový den tuberkulózy
Najde si mimořádně rozsáhlá monografie i dnes své čtenáře?

Farmakoterapie / Farmacie

Olomoučtí lékaři uctili památku prof. MUDr. Jiřího Lenfelda
Lékové alergie
Statiny nejsou předepisovány nejpotřebnějším
Návrh na zákaz troglitazonu ztratil podporu
Preventivní antikoagulační léčba při hluboké žilní trombóze
Co se přihodilo v očkování v roce 1998
Ta lepší třetina života...
Riziko osteoporózy při léčbě kortikosteroidy
Kontraceptiva s gestagenem nové generace
Synergické účinky antimykotik terbinafinu a itraconazolu
Experimentální implantace depozita polymeru ibuprofenu
Dermatomykózy – nové poznatky
Poprvé vysvětlen protivirový efekt kyseliny acetylsalicylové?

Gastroenterologie

Dětská obezita se stává hrozbou
Výživa – diety – obezita
Gen pro energetickou úspornost
Sympózium o využití koenzymu Q10 v moderní lékařské praxi
Koenzym Q10

Neurologie

Světový den boje proti mozkové mrtvici
Betaferon povolen k léčbě sekundární progresivní roztroušené sklerózy

Gerontologie

Pražské gerontolgické dny v mezinárodním roce seniorů
Projekty České alzheimerovské společnosti (ČAS) – účinná pomoc pacientům postiženým demencemi
Současné možnosti léčby bércového vředu

Infekční nemoci

Chlamydiová infekce a ateroskleróza
Virové hepatitidy – prevence a léčba
Může blokování neuraminidázy vyřešit ochranu proti chřipce?
Akutní pankreatitidy – konzervativní nebo chirurgická léčba?

Manažerem svého zdraví

Probiotika a prebiotika - perspektivní cesty k upevňování zdraví výživou
Živá diskuse o "medicíně založené na důkazech"
Interakce orální antikoncepce a vitaminů
Dieta proti rakovině prsu?

Systémová enzymoterapie

Perorální enzymoterapie v prevenci předčasného stárnutí

Imunologie dnes

Stárne imunita s námi nebo my s imunitou?

www servis

Objev náhrady inzulínu...
Kostní dřeň...(2)
Děti v USA se zabíjejí...
Kouření...
Nádorový antigen v moči...
Cholesterol...
Agresivní léčba ICHS...
Diabetes...
Bubonický mor v Namibii...
Prostatitida...
Alzheimer & enzym ADAM...
Smrtící mykóza...
Priony...
Chirurgie a hudba...
Působení anestezie na ženy...
Terapie arytmie...

Inzerce

Řádková inzerce

l_med.gif (3046 bytes)

NEUROLOGIE / 24. 5. 1999 / STRANA 14 / MEDICÍNA 5 / VI

Betaferon povolen k léčbě sekundární progresivní roztroušené sklerózy

Roztroušená skleróza (RS) byla jako nozologická jednotka popsána Charcotem v r. 1860 (součastí charakteristiky byl i popis myelinu jako látky obalující nervová vlákna, prokazatelné v optickém mikroskopu). Další podstatné poznatky s přímým vztahem k patogenezi RS následovaly až mnohem později. Jedním z klíčových bylo zjištění (r. 1937), že nervové vlákno, které ztratí myelinovou pochvu, ztrácí i schopnost vedení vzruchu. V r. 1965 pak, jako jeden z přínosů rychle se rozvíjející imunologie, byla objevena specifická reakce T lymfocytů proti myelinu: poznatek, který je úhelným kamenem dnešního chápání RS jako autoimunitního onemocnění.

Počet lidí na celém světě, postižených RS, není přesně znám, odhady kolísají od 1,1 do 2,5 milionu. V západní Evropě je asi 350 tisíc nemocných RS, v České republice kolem deseti tisíc. Onemocnění se obvykle po prvé objevuje u mladých lidí kolem 30 let věku, ženy jsou postiženy 2x častěji než muži. RS je u nás nejčastější příčinou neurologické invalidity lidí do 40 let věku. V průměru zkracuje život postižených o sedm let.

Ačkoli prvotní příčina vzniku autoimunitního procesu je neznámá a v patogenezi RS zůstává mnoho nevyjasněných otázek, imunologický výklad podstaty choroby je i základem její soudobé racionální léčby.

V léčbě RS se zpravidla rozlišují tři přístupy. Akutní zhoršení nebo relapsy se většinou léčí kortikosteroidy, které omezují zánět a zkracují dobu do zlepšení zdravotního stavu po relapsu. Neovlivňují celkový průběh choroby, a pro řadu nežádoucích vedlejších účinků je nelze podávat dlouhodobě. Léčba symptomů je zaměřena hlavně na tišení bolesti, snížení křečí, deprese, únavy atd. Její součástí je i fyzioterapie. Léčba ovlivňující průběh nemoci je zaměřena na potlačení autoimunitních reakcí. K dispozici má prostředky, lišící se mechanizmem svého působení.

V r. 1979 byla provedena první pilotní studie s kopolymerem-1 (copolymer-1, nověji glatiramer acetát, COPAXONE), synteticky připraveným polymerem čtyř aminokyselin, které se vyskytují v myelinovém bázickém proteinu. Předpokládá se, že kopolymer v myelinovém antigenu obsadí vazebné místo, rozpoznávané specifickými cytotoxickými T lymfocyty, a zabrání tak destrukci myelinu. Podle směrnic SZO je glatiramer acetát lékem, který lze použít u remitentní aktivní formy RS.

Další variantu imunosupresivní terapie, užívanou u velmi aktivní RS, představují intravenózní imunoglobuliny. Není zcela jasné, v čem je podstata jejich imunosupresivního působení. Jedna z možností je, že se váží na různé povrchové antigeny buněk organizmu, a znemožňují, aby se staly terčem autoimunních T lymfocytů. Pravděpodobně obsahují i přirozené blokátory prozánětlivých cytokinů. U RS se na základě některých klinických pozorování uvažuje i o možnosti, že jsou v nich přítomné růstové faktory potřebné pro remyelinizaci.

Pro pacienty s remitentní RS, s vysokou aktivitou choroby a ještě přiměřeným neurologickým deficitem (není dosud zničena většina nervových drah: praktickým měřítkem je schopnost chůze alespoň 300 m) je indikována léčba interferony beta (IFNbeta). Od r. 1983 jsou k dispozici interferony, vyráběné rekombinantní technologií, zbavené příměsí, s podstatně menšími nežádoucími aktivitami. IFNbeta byl do léčby RS zaveden v r. 1993: podle prvních klinických výsledků to tehdy bylo hodnoceno jako dosud nejvýznamnější pokrok v racionální léčbě RS.

IFNbeta pravděpodobně snižuje aktivitu autoimunitního procesu několika způsoby. Především brání aktivaci T lymfocytů. A protože přes hematoencefalickou bariéru pronikají pouze aktivované T lymfocyty, které se pak mohou účastnit na destrukci myelinu, vlivem IFNbeta je jejich počet snížen a destrukční proces omezen. IFNbeta také sám proniká do CNS a bezprostředně chrání myelin před poškozením. Snižuje také tvorbu prozánětlivého IFNgama aktivovanými T-lymfocyty, expresi HLA antigenů, nezbytných pro předkládání antigenu lymfocytům, i expresi některých dalších aktivační molekul.

Na trhu je několik komerčních přípravků IFNbeta: interferon beta-1b BETAFERON (v USA registrovaný pod označením BETASERON), interferon beta-1a AVONEX a REBIF. Z těchto přípravků je pouze Betaferon povolen pro užívání jak u remitentní (atakové), tak u sekundárně progresivní formy RS.

Podkladem pro rozhodnutí o rozšíření indikace Betaferonu byly výsledky evropské mezinárodní studie, zahájené v r. 1994 (European multicentre trial of interferon beta-1b in secondary-progressive multiple sclerosis). Do znáhodněné, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie bylo zařazeno 718 pacientů s EDSS skóre 3,0-6,5 (interferon 360, placebo 358), ukončilo ji 531. Studie byla naplánována na tři roky. Primárním kritériem účinnosti léčby bylo oddálení progrese choroby (zhoršení objektivně měřené podle "rozšířené škály postižení", EDSS). Vedle toho byla hodnocena potřeba podávání kortikosteroidů, nezbytnost hospitalizace a změny v počtu a rozsahu mozkových lézí, zjišťované při opakované MRI.

Betaferon oddálil progresi RS do stavu, kdy pacient začal být odkázán na invalidní vozík (EDSS=7), o 9 až 12 měsíců, přičemž zpomalení průběhu bylo patrné již po prvním roce léčby. V době ukončení studie bylo 24,6% pacientů ve skupině placebo upoutáno na invalidní vozík, ve skupině léčené Betaferonem 16,7% (relativní snížení o jednu třetinu).

Celkově hodnoceno, ve skupině placebo došlo k progresi choroby u 49,7% pacientů, ve skupině léčených u 38,9% (statisticky významný rozdíl, relativní snížení o 21,7%). Průměrná hodnota EDSS na konci studie byla ve skupině placebo 5,84, ve skupině léčené interferonem 5,57. Lišila se i frekvence relapsů – ve skupině placebo došlo k prvnímu relapsu v průměru po 403 dnech, u léčených interferonem po 644 dnech.

V průběhu sledovacího období muselo být hospitalizováno 52,8% pacientů ze skupiny placebo, 46,4% léčených. Podobný rozdíl byl i v potřebě kortikosteroidů (67,9%: 53,6%). MRI ukázala 8% zvýšení (placebo), resp. 5% snížení (interferon) rozsahu mozkových lézí. Efekt léčby byl u podskupiny pacientů, u nichž byla MRI prováděna každý měsíc, pozorován již v prvních šesti měsících léčby.

Studie tedy prokázala, že interferon beta-1b je účinný nejen při léčbě remitentní, ale i sekundárně chronicko progresivní RS.

Protože příznivý efekt Betaferonu na SP RS byl již po dvou letech léčby zřejmý, řídící komise rozhodla o předčasném ukončení studie, aby mohl být Betaferon nabídnut i pacientům ve skupině placebo.

Některé otázky ovšem zůstávají nezodpovězené. Proti parenterálně aplikovaným interferonům se u části léčených osob tvoří protilátky. V dané studii bylo takových případů 100 (27,8%), ale u 47 protilátky časem opět vymizely. Hodnoceno frekvencí relapsů, u pacientů s protilátkami byla účinnost léčby signifikantně snížena. Ale celkový příznivý účinek interferonu na oddálení progrese RS (zhoršení EDSS) negativně ovlivněn nebyl. Skutečný význam neutralizujících protilátek bude teprve muset být vyjasněn (otázka je tím zajímavější, že u IFNbeta-1a jsou souvislosti protilátka-velikost léčebné dávky interferonu-účinnost léčby podstatně jiné, než u IFNbeta-1b).

Otevřená je i otázka optimálního dávkování Betaferonu (v Evropské studii pacienti dostávali 8 milionů IU interferonu obden s.c.). Při běžném dávkování léčba asi u 20% pacientů s remitentní RS a 40% se sekundární progresivní RS nezabrání postupu choroby. A protože žádný jiný lék oddálení SP fáze průkazně neovlivňuje, je třeba ověřit i možnost léčebnou účinnost aplikací vyšších dávek Betaferonu. Právě na tuto otázku je zaměřena právě probíhající "severoamerická větev" studie s interferonem beta-1b v léčbě SP RS.

Interferon beta-1a, beta-1b, kopolymer a intravenózní imunoglobuliny představují skupinu relativně velmi drahých léčiv (náklady kolem 250-350 tisíc Kč ročně). Je proto velmi důležité, aby pro léčbu byli vybíráni především ti pacienti, kteří z ní mohou mít největší prospěch. V současné době je v České republice asi 500 pacientů léčených těmito přípravky. To je daleko více, než v kterékoli jiné postkomunistické zemi, a je to počet srovnatelný se zeměmi západní Evropy. Protože jsou používána přísná kritéria a výběr je v rukou nejkvalifikovanějších odborníků v RS centrech při fakultních nemocnicích, je i úspěšnost léčby poměrně velmi vysoká (vyšší, než udávají zahraniční autoři).

Pro úroveň řízení českého zdravotnictví je ale příznačné, že RS centra nebyla oficiálně uznána ministerstvem zdravotnictví. To především snižuje jejich možnost jednat s pojišťovnou o úhradě léčby. VZP zpočátku souhlasila s dvěma sty "drahých" pacientů. Skutečný počet je vyšší, ale je zřejmé, že jeho další zvyšování bude možné jen v míře velice omezené. To je v situaci, kdy nový lék prokazatelně může zlepšit i těžký stav pacientů se sekundárně progresivní RS, velmi špatná zpráva.

Příslušná komise Evropské unie schválila Betaferon pro léčbu sekundárně progresivní RS 26.ledna 1999, český SÚKL k 19. květnu t.r.

jf