Rinosinusitida u dětských pacientů

Vodnatá nosní sekrece, ucpaný nos, dýchání ústy, chrápání a huhňavá řeč patří k běžným dětským potížím. Protože sliznice nosních průduchů plynule přechází do paranazálních dutin, a postižení jedné oblasti se zřídka obejde bez postižení druhé, takové děti se většinou nedají rozlišovat na nemocné rýmou a nemocné sinusitidou. Potvrzuje to i zkušenost, že až 95% dětí, které nedávno prodělaly virovou infekci horních dýchacích cest, má na CT změny ve sliznici dutin.

I v pediatrii je jeden ze základních problémů způsobován tím, že neexistuje jednoznačná, obecně přijímaná definice sinusitidy u dětí. Nejen že nejde o patologicky a klinicky jednoznačně vymezenou jednotku, ale nejsou zřejmě dosud známy ani všechny podstatné patogenetické mechanizmy. Nezdá se pravděpodobné, že by primární úlohu v dlouhodobě přetrvávajícím zánětu paranazálních dutin mohla hrát samotná infekce. Napůl žertem bylo navrženo označení "nealergická a neinfekční choroba" dutin.

Hlavní vyvolávající úlohu pravděpodobně hraje velká četnost respiračních infekcí u nejmladších dětí a relativní nezralost jejich imunitního systému, prevalence alergické rinitidy a hypertrofie adenoidní tkáně.

Je dobře si uvědomit, že dítě ve věku 2-5 let mívá průměrně osm infekcí HCD za rok. Taková informace v mnoha případech velmi přispěje k uklidnění rodičů. Je také dobré jim říci, že většina virových i bakteriálních infekcí sama odezní.

Prevalence alergické rinitidy u dětí se odhaduje na 10-20% (u chronické rinosinusitidy 40-80%). Většina rodičů rozpozná sennou nebo sezónní alergickou rýmu, ale jen málo jich ví, že mnoho dětí (asi 8-13%) s alergickou rýmou má klinické příznaky po celý rok, protože jsou alergické k antigenům domácího prachu a roztočů apod.

Adenoidní hypertrofie je u dětí běžná, ale má tendenci k spontánnímu ústupu do 8.-10. roku života. Adenoidektomie se sice provádí často, ale není mnoho spolehlivých zpráv, které by potvrzovaly, že děti po jejím provedení mají v krátkodobé i dlouhodobé perspektivě méně často rýmy a sinusitidy, než neoperované.

K příznakům, kterých si rodiče u malých dětí všímají nejčastěji, patří špatné dýchání při ucpaném nosu, dýchání ústy, chrápání, problémy s krmením, kašel a huhňavá řeč. Někdy je až překvapující sledovat, s jakými obavami hodnotí nemoc dítěte rodiče, a jak málo je obtížemi znepokojeno samo dítě.

Při hodnocení stavu je třeba zjistit, jak dlouho obtíže trvaly před tím, než začaly být vážné. Velmi užitečné může být zeptat se rodičů, zda má dítě období, kdy má čistý nos, nebo zda jsou jeho obtíže trvalé. Pokud má dítě období bez rýmy, je pravděpodobné, že patří do kategorie dětí s často opakovanými infekcemi HCD. V opačném případě je třeba zjistit, zda za část obtíží neodpovídá celoroční alergická rinitida.

Pokud je hlavním problémem chrápání, má smysl se zeptat, zda u dítěte občas nedochází k zástavě dechu, trvající déle než 10 sekund, a to i když právě nemá respirační infekci. Ukazovalo by to na spánkové apnoe, jehož posouzení vyžaduje konzultaci odborníka.

Diagnostika

U dětí, které neodpovídají na konzervativní léčbu, nebo které se alespoň dočasně nezlepší, je třeba uvažovat o deficitu imunity. Většina dětí s těžkou sinusitidou, podmíněnou imunologickou nedostatečností, má poruchu humorální, nikoli buněčné imunity. V anamnéze proto zjišťujeme, zda dítě normálně prospívá a zda nemělo opakované pneumonie, celulitidu, kandidózu nebo chronický průjem. Protože mnoho poruch imunity má genetický základ, je užitečné zeptat se i na zdravotní stav přímých příbuzných. Na pracovišti autora u 56% pacientů, refrakterních na léčbu, zjistili snížené titry podtříd IgG nebo jen slabou odpověď na pneumokokový antigen.

Nejčastější poruchou humorální imunity je získaná agamaglobulinémie ("běžný variabilní imunodeficit", CVID), při níž je narušena tvorba IgG podtříd, ale počty B lymfocytů jsou normální (zatímco při Brutonově agamaglobulinémii, vázané na chromosom X, jsou nízké hladiny IgG i počty B lymfocytů). Při obou imunodeficitech samotná antibiotika k zvládnutí infekce nestačí.

Účinné může být podávání imunoglobulinu, zpravidla doplněné antibiotiky působícími proti anaerobním bakteriím (co-amoxicilin, cefuroxim-axetil nebo cefixim).

Vyšetření funkčnosti neutrofilů a zjištění počtu CD4 lymfocytů někdy pomůže odhalit jiné poruchy imunity, související s rekurentní, na léčbu neodpovídající sinusitidou.

Když má dítě přetrvávající problémy v oblasti horních i dolních dýchacích cest, je účelné změřit vrcholovou výdechovou rychlost (PEF) a ověřit, zda nejde o astma.

Když se vyvinou bronchiektázie a perzistující purulentní sinusitida, je třeba myslet na primární poruchu funkce řasinkového epitelu.

Jednou z nějčastějších příčin rýmy u dětí je narušení ciliární funkce akutní virovou infekcí HCD, které přetrvává čtyři až šest týdnů po odeznění infekčního onemocnění. Nejlepším způsobem vyčištění nosu je v takových případech jeho profouknutí nebo propláchnutí fyziologickým roztokem, který mechanicky odstraní hlen, zlepší pohodu pacienta a snižuje také vazkost sekretu. Sprejování může být podle potřeby opakováno, nemá žádné poškozující účinky. Naproti tomu není vhodné používání systémově působících dekongescencií.

Léčba

Dlouhodobé sledování dětí s perzistující rýmou, refrakterní k léčbě, přineslo užitečnou informaci: u 95% rýma v sedmi letech ustoupí bez jakékoli léčby.

V té souvislosti je často diskutována otázka, zda podávání antibiotik nějak podstatně změní přirozený průběh. V r. 1988 byla provedena studie, která u dětí ve věku od 3 do 10 let, s 3 měsíce trvající purulentní rýmou, srovnávala výsledky léčby amoxycilinem a topickým dekongescenciem (s výplachem maxilární dutiny nebo bez něj) s účinky placeba, a při hodnocení šest týdnů po ukončení léčby nezjistila žádný rozdíl.

Případná antibiotická léčba by měla být cílená – amoxicilin s klavulanovou kyselinou je na místě při výskytu bakterií Haemophilus sp., tvořících beta-laktamázu. Problém je v tom, že bakteriální etiologie zánětu nosní sliznice je u většiny pacientů sporná.

Pokud se rozhodneme aplikovat antibiotika pro perzistující hnisavou rýmu nebo postnazální drip, musíme počítat s tím, že infekce se během několika dalších týdnů pravděpodobně znovu objeví.

Někteří autoři doporučují očkovat děti od šesti měsíců každoročně proti chřipce, a po dosažení dvou let aplikovat pneumokokovou vakcínu. Ale užitečnost takových opatření pro prevenci dětské rinosinusitidy nebyla prokázána.

Komplikace infekční sinusitidy se vyskytují vzácně, a jejich incidence se nedá předvídat. Patří k nim periorbitální celulitida a frontální subperiostální absces. Pacienti s těmito komplikacemi bývají při přijetí schvácení, s prudkými bolestmi hlavy a vysokou horečkou. Ale objevení jakéhokoli periorbitálního otoku je důvodem k hospitalizaci, parenterální aplikaci antibiotik, podrobnému vyšetření a monitorování zraku (aby bylo včas rozpoznáno postižení zrakového nervu), a když za 24-36 hodin není patrný efekt léčby, k provedení CT. Dochází-li k hromadění hnisu za lamina papyracea, chirurgický zákrok a drenáž jsou nezbytné, protože subperiostální absces v očnici může způsobit oslepnutí.

Specifickou otázkou jsou chirurgické zákroky u dětí. Endoskopické techniky mohou snížit "chirurgickou morbiditu" a efektivněji než konvenční chirurgie odstranit příznaky při nosních komplikacích cystické fibrózy, alergické sinusitidě vyvolávané plísněmi, antrochoanálních polypech a některých mukokélách. Tyto indikace jsou považovány za absolutní. Mezi relativní indikace chirurgické léčby pak patří subakutní a chronická rinosinusitida rezistentní k medikamentózní léčbě a rekurentní akutní rinosinusitida, která se opakuje tak často, že by pacient po většinu doby musel užívat antibiotika.

Ale proti všem relativním indikacím je možné mít námitky. V r. 1995 byla pomocí dotazníku retrospektivně hodnocena účinnost chirurgického zákroku při sinusitidě u 72 dětí. 13% bylo nespokojeno s výsledkem, 17% oznámilo, že kdyby měly ještě někdy možnost volby, s chirurgickým zákrokem by nesouhlasily, u 16% musela být provedena chirurgická revize. V jiné podobné studii byla retrospektivně hodnocena skupina 52 dětí, v průměru 21,8 měsíců po endoskopické operaci dutin. Průchodnost nosu se po operaci zlepšila pouze u 25%. Je proto obecný souhlas s tím, že při dětských sinusitidách je třeba postupovat konzervativně, a o případné chirurgické intervenci rozhodovat velmi výběrově.

Klinické příznaky spojené s rinosinusitidou ve většině případů samy ustoupí a u starších dětí se jejich frekvence – zřejmě v souvislosti s dozráváním imunitního systému – postupně snižuje. Nic neukazuje na to, že by u osob, které měly v dětství perzistující příznaky rinosinusitidy, v dospělosti častěji vznikal chronický zánět dutin. Základním požadavkem proto je, aby léčba dítě nepoškozovala. I kdyby finanční zdroje byly neomezené a dovolovaly jakoukoli medikamentózní a chirurgickou léčbu, v první řadě je třeba použít zcela neškodné přístupy – např. naučit dítě vyčistit si nos, aplikovat výplachy fyziologickým roztokem, krátkodobě používat topická dekongescencia – a zejména poučit vystrašené rodiče o povaze choroby a přirozeném vývoji. Poučení rodičů má zvláštní význam u alergických rinitid (jak se vyhnout kontaktu s alergenem, jak správně užívat lokální intranazální kortikosteroidy při příznacích obstrukce a nesedativní antihistaminika při svědění v očích, kýchání a vodnaté nosní sekreci atd.).

Dětská rinosinusitida v žádném případě není "chirurgickým" onemocněním. Základem léčebné strategie je konzervativní přístup a "pozorné sledování". Výjimku představuje jen několik málo stavů, např. nosní polypy (které mohou být důsledkem cystické fibrózy) a periorbitální celulitida.

Současné názory na dětskou rinosinusitidu shrnul dr. N. S. Jones z ORL oddělení univerzitní nemocnice v britském Nottinghamu v J. of Laryngology and Otology 113:1, January 1999.