Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 7/99

Odborné aktuality

Interleukin 5 - nový potenciální cíl specifické léčby řady chorob
Další hypotetický výklad "francouzského paradoxu"
Je čas změnit pohled na osteoartrózu?
Medical Systems Management (MSM) s certifikátem ISO

Farmakoterapie / Farmacie

Léčba diabetu 2. typu
Selhání ledvin při diabetu 1. typu

Gastroenterologie

Krvácení z jícnu - urgentní endoskopie
Je předpovídán ústup helikobaktera
Patogenní prvoci v těhotenství

Výživa

Zhubnout je snadné - alepoň u myší
Nutrice a toxicita

Endokrinologie

Nedostatek růstového hormonu v dospělosti a jeho léčba
Endokrinologie v Čechách a ve světě

Manažerem vlastního zdraví

Má význam očkovat proti planým neštovicím?
Průjmy cestovatelů
Nevolnost při cestování
Nebezpečné vosí bodnutí

Systémová enzymoterapie

Wobenzym, Phlogenzym, Mulsal N - Degenerativní onemocnění kloubů

Imunologie dnes

Stárne imunita s námi nebo my s imunitou?
S imunologickými koncepcemi je třeba zacházet opatrně
Adhezní molekuly- další krok teoretické imunologie ke klinické praxi
Bakteriální DNA zesiluje imunitní odpověď
Mechanizmus aktivace NK buněk

Nádorová onemocnění

Mamografický screening u žen mladších 50ti let
Rozšířené indikace pro tamoxifen při karcinomu prsu

Kardiovaskulární choroby

Beta-blokátory při srdečním selhání
Psychosociální rizikové faktory ischemické choroby srdeční
VII. výroční sjezd České kardiologické společnosti, Brno, 23. 26. 5. 99
Tachykardie jako rizikový faktor a prognostický marker

Infekční choroby

Bakteriální infekce mužského genitálu
Wobenzym a urogenitální záněty
Ovlivňuje protivirová léčba šíření herpes simplex viru typu 2?
Virové infekce v dětství - zánět střev v dospělosti?

Gynekologie

Dysfunkce, související s asistovanými reprodukčními technologiemi (ART)
Bezpečná léčba ženské neplodnosti
Příprava endometria pro oocyt

Neurologie

Cannabis Sativa - naturae medicatrix

www servis

Dyslexie...
Hypotyroidismus...
Paradox...
Meningitis...
Metadon...
Rotavirová vakcína...
Sebevraždy...
Červené víno...
EB virus a karcinom prsu...
Stres & fertilita...
Betablokátory...
Terapie závislosti...
Osteoporéza u dětí...
HST u kuřaček...
Chůze a duševní čilost...
"Televizní" děti...
Léčebné účinky Cannabis...
Marihuana...
SIDS nebo udušení...
Astma...
Psychika & cévy...

Zprávy

Špatný rok šéfredaktorů
Francouzský paradox experimentálně
Anorexie a kachexie u nádorových onemocnění - zkušenosti s podáváním megestrol acetátu
EXPOPHARM ´99 SRN
Nabídka vzdělávacích akcí IPVZ pro praktické lékaře na září - prosinec 1999

Inzerce

Řádková inzerce

l_med.gif (3046 bytes)

ENDOKRINOLOGIE / 27. 8. 1999 / STRANA 10-11 / MEDICÍNA 7 / VI

Nedostatek růstového hormonu v dospělosti a jeho léčba

Pro Galéna či Vesalia byla hypofýza orgánem, který vyměšoval hlen do nosu a tato myšlenka nebyla podstatněji rozvíjena až do druhé poloviny minulého století. Nejprve lékaři registrovali nadbytek růstového hormonu na příkladech akromegalie (Pierre Marie 1886). O rok později Minkowski popsal kazuistiku třicetiletého hudebníka s akromegalií u něhož bylo při pitvě nalezeno rozšíření tureckého sedla zvětšenou hypofýzou. Tento muž hrál původně na violu, musel ale změnit hudební nástroj, když se jeho prsty staly v důsledku akromegalie příliš neohrabanými. Hrál pak dále na flétnu - ale i této činnosti musel zanechat při hypertrofii rtů. V konečné fázi své nemoci musel zanechat hudby vůbec protože v důsledku slábnutí zraku nemohl číst noty... Nadbytek růstového hormonu (GH) v dospělosti nešlo dost dobře přehlédnout! Zcela jiná byla situace u pacientů s jeho nedostatkem. Tento syndrom byl definován o více než 100 let později a ani dosud nepřešel plně do povědomí lékařské veřejnosti. Na přelomu stolení popsali nezávisle na sobě Hutchison a Benda vztah hypofýzy k nanizmu. V letech 1908 -1912 se již vědělo (Brissaud, Meige, Aschner), že hypofýza je odpovědná jak za akromegalii tak i za nanizmus a má tedy funkci řídící růst obecně. Éra nejrůznějších hypofyzárních výtažků a organopreparátů skončila až s koncem druhé světové války, kdy Li a Evans v laboratořích kalifornské univerzity získali homogenní protein z předních laloků hypofýz s růst podporující aktivitou (výtěžnost byla tehdy ovšem nevelká - 0,04 g z 1 kg materiálu), který pak ještě dále purifikovali až do roku 1956. Není divu, že hormon byl nazván a dále veden pod jménem “růstový hormon”. První signály o účincích tohoto působku u dospělých s jeho nedostatkem pozoroval ale již v roce 1962 Raben, když zkoušel léčit GH pětatřicetiletou ženu s hypopituitarizmem. Všiml si nápadného “zvýšení energie, životní aktivity a pocitu uspokojení”. Nedostatek Gh v dalších letech vedl k omezení terapeutického potenciálu na poruchy růstu v dětském věku. Teprve v roce 1992 byl skupinou Cuneo a spol. definován v endokrinologii a klinické praxi vůbec nový syndrom - syndrom nedostatku růstového hormonu v dospělosti (Growth Hormone Deficiency in Adults, GHDA). Každý, kdo absolvoval lékařskou fakultu před tímto datem se učil, že deficit růstového hormonu u dospělých je nevýznamným detailem ve srovnání s nutností substituce životně důležitých hormonů jako jsou glukokortikoidy nebo tyroidální hormony a jeho nedostatek není třeba nahrazovat. Toto pojetí se měnilo velmi zvolna. Koncem osmdesátých let bylo popsáno, že hypopituitární osoby se substitucí všech ostatních hormonů kromě růstového mají dvojnásobnou kardiovaskulární mortalitu. Tento poznatek, spolu s dostupností rekombinantně získávaného růstového hormonu, vedly k celkové změně pohledu na “růstový hormon”, odstartovaly velmi rozsáhlý a intenzivní výzkum a v konečném důsledku vedly i k definování GHDA jako nové chorobné jednotky. Nejlépe dokumentuje rychlý pokrok v této oblasti rozdíl v obsahu kapitol prestižní Williamsovy učebnice endokrinologie. Ve vydání z roku 1992 autoři ještě opatrně napsali, že “nedostatek růstového hormonu u dospělých není znám jako patologický syndrom avšak růstový hormon má řadu důležitých fyziologických účinků včetně zpracování živin, energie a udržování svalové hmoty a je možné, že jeho nedostatek může u dospělých způsobovat symptomy”. V dalším vydání na jaře 1998 již autoři konstatují, že “deficit růstového hormonu u dospělých je nyní uznán jako chorobná jednotka a substituční léčba je schválena ve většině evropských zemí i USA” a pokračují detailním popisem syndromu. Co tedy vlastně způsobuje nedostatek růstového hormonu dospělým?

I. změny ve složení těla

Nedostatek GH vede k hromadění tuku, především v oblasti abdominální a viscerální. Hromadění tuku v těchto oblastech je jedním z nejvýznamnějších (ne-li nejvýznamnějším) rizikových faktorů zahrnutých do tzv. rizikového metabolického syndromu (Reavenův syndrom). Vzestup tukové hmoty proti zdravým osobám činí v průměru asi 6-8 kg. Osoby s nedostatkem GH mají naopak významně snížené množství beztukové tělesné hmoty, v průměru o 4-6 kg, dochází k úbytku svalové hmoty a snižování tělesné výkonnosti, především při zátěži. Při substituční léčbě GH jsou výše uvedené změny reverzibilní. Pozitivní vliv na složení těla a tvorbu svalové hmoty si uvědomili jako jedni z prvních “sportovci” a další “body-builders” a GH patří dnes k nejvíce zneužívaným dopingovým prostředkům!

II. změny kvality kostí

GHDA vede o snižování kostní hmoty a především osoby s počátkem onemocnění v dětství mívají v dospělosti osteopenii nebo dokonce osteoporózu se zvýšeným rizikem zlomenin. Jedním z nejdůležitějších etiologických momentů je zřejmě fakt, že nedosáhnou adekvátního “peak bone mass” - vrcholové kostní hmoty. Tento stav je také pozitivně ovlivnitelný substituční terapií ale celý proces trvá v tomto případě spíše několik let. V průběhu prvního roku léčby dochází k expanzi remodelačního prostoru kosti a teprve od jednoho roku léčby můžeme pozorovat nárůst kostní hmoty.

III. změny kardiovaskulární struktury a funkce

GHDA vede k echokardiograficky prokazatelným poruchám srdeční funkce především opět u osob s počátkem deficitu již v dětství. Obecně jsou tyto poruchy spíše velmi mírné a subklinické, mohou se ale spolupodílet na zhoršování celkového zdravotního stavu v kontextu ostatních poruch. Z hlediska cévního byly prokázány u osob s GHDA poruchy cévní reaktivity závislé na endotelu a ztluštění intimy proti zdravým kontrolám. Kardiovaskulární aparát je ale v rámci GHDA postižen významně i sekundárně v důsledku nepříznivých metabolických poruch (viz dále) a změn ve složení těla, které vedou obecně k urychlení procesu aterogeneze. Jak bylo uvedeno výše, kardiovaskulární a cerebrovaskulární morbidita a mortalita jsou u osob s GHDA významně zvýšeny (1,7 x u mužů a 2,5 x u žen). Prevencí těchto důsledků GHDA je včasné zahájení substituční terapie.

IV. metabolické změny

Tyto změny patří k nejvýznamnějším. Růstový hormon je třeba chápat jako jeden ze základních metabolických působků! Bazální metabolický výdej je u osob s GHDA nižší proti kontrolám a substituční terapie vede k jeho zvýšení. V rámci GHDA se mimo jiné vyskytuje vzorec tyroidálních hormonů odpovídající “syndromu nízkého T3” a substituce růstovým hormonem vede k zvýšení konverze T4 na T3. Růstový hormon působí významně proteoanabolicky a lipolyticky, což je důvodem k již uvedeným změnám tělesného složení. V průběhu lidského života dochází od čtvrté dekády k poklesu sekrece růstového hormonu až o 14 % za každou dekádu a v 65 letech je spontánní sekrece růstového hormonu redukována na 50-70 % hodnot mladých dospělých osob (hovoří se o “somatopauze”).

Vzhledem k tomu, že v průběhu stárnutí se v tělesném složení projevují změny velmi podobné deficitu GH, objevily se pochopitelně spekulace o izolovaném nebo relativním nedostatku GH jako všeléku na stárnutí (především v USA, kde je v tomto ohledu několik “specializovaných” zařízení). Je nutné jasně říci, že tato úvaha a tento postup nemají t.č. žádné racionální oprávnění.

Druhou skupinou osob se sníženou sekrecí GH v každém věku kde se také uvažovalo o možných metabolických důsledcích jeho chybění jsou obézní osoby. V tomto případě se ale jedná spíše o důsledek než příčinu obezity a úspěšná redukce nadváhy vede i k normalizaci sekrečních poměrů GH (další negativní dopad obezity na celkový zdravotní stav!).

Nedostatek GH vede k nepříznivým změnám ve spektru lipidů zvýšení celkového a LDL cholesterolu, hypertriacylglycerolémii. Dyslipidemie v rámci GHDA je reverzibilní při substituční terapii. Pacienti s GHDA mívají často navíc i prokoagulační stav reprezentovaný zvýšením PAI-I a fibrinogenu. Komplex všech výše uvedených změn se pochopitelně podílí na vysokém kardiovaskulárním riziku nemocných.

V. změny renálních funkcí

GH má působení antinatriuretické a osoby s GHDA jsou typické deficitem tělesného sodíku a vody, jsou trvale v mírné dehydrataci. Mají sníženou potivost a intoleranci chladu. Změny hydratace spolu se změnami vlastností kolagenu vedou ke změnám kvality kůže u osob s GHDA. Tyto změny jsou při substituční terapii reverzibilní (na rozdíl např. od kostního postižení) velmi rychle.

VI. psychologické změny při GHDA a změny v kvalitě života

Tato oblast patří k dominantním rysům GHDA a projevuje se v tomto případě kupodivu více u osob, kde deficit GH vznikl v dospělosti než u osob s deficitem trvajícím od mládí. Pacienti s GHDA trpí významně zvýšenou únavností, nevýkonností, sníženou vitalitou. Mívají častěji úzkostné stavy, jsou emočně labilní, jsou sníženě asertivní a mají sklon k introverzi. Jsou u nich popisovány změny kognitivních funkcí a poruchy spánku. Jedním z typičtějších rysů je i větší sociální fobie a sociální izolace, tyto osoby jsou častěji nezaměstnané a svobodné. Obecně mají menší pocit prospívání (“wel-being”). Mechanizmy podílející se na tomto komplexním snížení kvality života jsou vícečetné, výše uvedenými důsledky chybění GH počínaje a přímým efektem GH na centrální nervový systém konče. Jak bylo uvedeno výše na historickém pozorování Rabena, právě změny v oblasti psychiky jsou často dramaticky ovlivnitelné substituční terapií. Obecně můžeme konstatovat, že snížení kvality života osob s GHDA je jistě individuální, ale v některých případech závažné.

Z výše uvedeného popisu symptomatologie GHDA také vyplývá, proč byl tento syndrom popsán až o století později než nadbytek GH. Jedná se o onemocnění s velmi komplikovanou, disperzní a často nepříliš specifickou symptomatologií, o onemocnění především metabolického rázu. K jeho definování nakonec přispěly zlepšení diagnostických metod, jeho širší dostupnost v rekombinantní podobě, která umožnila léčbu a sledování větších souborů pacientů a v neposlední řadě i nová skupina pacientů, mladých osob, které byly léčeny GH pro poruchy růstu a terapie byla po skončení růstu přerušena. V současné době byly analyzovány výsledky studií s léčbou GHDA za poslední desetiletí a byly sumarizovány v diagnostických a terapeutických algoritmech. Vzhledem k vysloveně dlouhodobým efektům GH na lidský organizmus lze očekávat ještě další upřesňování a rozvíjení poznatků o vlivu deficitu GH a jeho léčby na dospělé osoby.

U kterých dospělých bychom měli pomyslet na možný nedostatek růstového hormonu?

Jistě by měli být vyšetření a léčeni pacienti po hypofyzektomii nebo po ozáření hypotalamo-hypofyzární oblasti a vyšetřeni by měli být i pacienti s podezřením na afekci v této oblasti. Další skupinou, která by měla být nepochybně léčena jsou dospělí, kteří byli v dospívání léčeni pro nedostatek růstového hormonu a jejichž růst je již ukončen. Pravděpodobnost chybění GH se při tom zvyšuje s počtem dalších hormonálních deficitů a je téměř 100 % při chybění 3-4 hypofyzárních působků.

Vzhledem k specifické problematice GHDA probíhají vyšetřování - testování osob s podezřením na GHDA a léčba osob s prokázaným GHDA v ČR ve čtyřech specializovaných centrech klinické endokrinologie. Pro diagnostiku a léčbu GHDA byl v roce 1997 nalezen celosvětový konsenzus na konferenci v Port Stephens, tato kriteria byla publikována i u nás.

Jak se prakticky prování léčba růstovým hormonem u dospělých?

Léčba by měla být nasazena u osob s hypopituitarizmem po kompletní substituci ostatních hypofyzárních hormonů. Podávání GH je stejné jako u dětí s poruchami růstu, GH se aplikuje jednou denně, večer, parenterálně dávkovacím perem. Léčba začíná malými dávkami a postupně se množství aplikovaného GH zvyšuje podle klinické odpovědi a biochemických parametrů. Cílem tohoto titračního postupu je maximalizovat užitek při minimalizaci možných nežádoucích účinků plynoucích z předávkování. Je nutné konstatovat, že dávky užívané v terapii GHDA jsou podstatně menší než dávky GH užívané při léčbě poruch růstu a většinou nepřesahují 3 IU/den. Ženy, především premenopauzální, vyžadují dávky vyšší než muži. Postupuje se vždy přísně individuálně, dávkovací schémata vycházející z hodnot tělesného povrchu nebo váhy se neosvědčila. Zatímco v normální populaci je počet prostonaných dní v průměru 8-10 za rok, u neléčených pacientů s GHDA je to 20-23 dní ročně, při substituční terapii klesá tento počet k hodnotám normální populace.

Závěrem je nutno konstatovat že:

  • deficit GH u dospělých není, jak se do nedávna tradovalo, neškodným detailem doprovázejícím často chybění důležitějších hormonů;
  • GH je třeba chápat nikoli jen jako růstový faktor, ale i jako působek s širokým endokrinologicko-metabolickým vlivem na celý organizmus;
  • chybění GH u dospělých je dnes dobře definovaným syndromem a existuje konsenzus na jeho diagnostiku a léčbu;
  • v ČR se touto problematikou zabývají 4 specializovaná centra a od srpna letošního roku je substituční léčba GH u dospělých v indikovaných případech plně hrazena VZP.

Literatura u autora.

MUDr. J. Jenšovský, CSc.
Odd. klinické endokrinologie FN Královské Vinohrady, Praha