Další hypotetický výklad "francouzského paradoxu"

Na ischemickou chorobu srdeční umírá ve Francii o 75% mužů méně, než ve Velké Británii (v r. 1992 zemřelo ve věkové skupině 55-64 let ve Francii 128, v Británii 487 mužů na 100 000 obyv.). U žen je tento poměr ještě vyšší 1:6.

To je často dáváno do souvislosti s pitím červeného vína a s jiným složením stravy, v níž mají velký podíl ryby a zelenina (se zdůrazněním úlohy česneku a cibule), případně s odlišným, volnějším životním stylem.

Tyto názory podrobila kritice dvojice britských odborníků, dr. M. Law a dr. N. Wald z Wolfsonova ústavu preventivní medicíny v Londýně.

Uvádějí především, že ve Francii sice na kardiovaskulární choroby umírá méně lidí, ale celková mortalita je stejná jako v Británii. Domnívají se, že se na ní ve Francii podstatně více podílí alkohol a s ním související příčiny smrti - nádory GIT, závislosti, psychické poruchy, úrazy, sebevraždy atp. Ve francouzských statistikách je také podstatně vyšší podíl úmrtí “z nespecifikovaných příčin" (asi 20% celkového rozdílu v mortalitě na KVCH). Podíl alkoholu na mortalitě je tak vysoký, že zcela znehodnocuje skutečnost nižší kardiovasklulární mortality.

Law a Wald vysvětlují francouzský paradox hypotézou o časové prodlevě (“time lag hypothesis”). Francouzi až do 70. let měli stravu s podstatně nižším obsahem tuku (tuk byl zdrojem 21% energie, zatímco v Británii to bylo 32%). Francouzi v té době měli průměrnou hladinu cholesterolu v plazmě 5,7 mmol/L, Britové 6,3 mmol/L. V posledních 15 letech se ale francouzský jídelníček přizpůsobil britskému (“západnímu”) a také hodnoty cholesterolu se vyrovnaly britskému průměru. Jak ukazuje zkušenost s vývojem kardiovaskulárních chorob, působení rizikových faktorů se projeví až po mnoha letech. Tuky člověk jí od narození a aterosklerotický proces začíná v mládí, ale jen 1% mužů umírá na infarkt myokardu před 50. rokem věku. Je tedy možné předpokládat, že změna stravovacích návyků se u Francouzů začne projevovat až po 25-35 letech, tj. nejdříve v první dekádě příštího tisíciletí.

Zpráva o článku obou Britů proběhla koncem května naším denním tiskem. “Nové poznatky” prý ukázaly, že víno nechrání před infarktem myokardu. Není tomu tak. Britové žádné nové poznatky o podstatě věci nepřinesli, pouze zformulovali novou hypotézu. Není proto náhoda, že British Medical Journal (BMJ 318:1475, 29 May 1999) současně s uveřejněním jejich článku otiskl i tři komentáře, které s argumenty autorů polemizují.

První komentář amerických autorů Stampfera a Rimma zdůrazňuje opakovaně prokázanou souvislost mezi konzumací alkoholu a snížením kardiovaskulární mortality (alkohol zvyšuje hladinu HDL cholesterolu a ovlivňuje hemostatické faktory ve prospěch snížení rizika srdečních cévních příhod). Je možné, že ve Francii nejde jen o to, že lidé pijí více červeného vína, ale že ho pijí při jídle.

Je také evidentní, že známé rizikové faktory KVCH nevysvětlují celou skutečnost, ale že se při vzniku KVCH musí uplatňovat i jiné souvislosti. Důležitý např. není jen celkový obsah tuků v potravě, ale i jejich povaha. Význam zřejmě mají i jiné dietní složky - např. ořechy, vláknina, foláty, kyselina alfa-linolenová. V USA bylo jasně prokázáno, že mezi různými skupinami populace se stejnou hladinou lipoproteinů jsou velké rozdíly ve výskytu ICHS, související s obsahem uvedených složek ve stravě. (Podle údajů FAO byla spotřeba ořechů a vlákniny v r. 1965 ve Francii 2-3x vyšší než v GB.)

Při klinické studii v Lyonu (Lyon heart study) byli pacienti po infarktu myokardu rozděleni na dvě skupiny. Jedna se stravovala normální, druhá “experimentální” dietou středozemského typu, bohatou na ovoce, zeleninu, nenasycené mastné kyseliny a alfa-linolenovou kyselinu. Cílem experimentální diety nebylo snížení plazmatické hladiny lipoproteinů, a mezi oběma skupinami pacientů po dvou letech v tomto ohledu skutečně žádné rozdíly nebyly. Nicméně, v experimentální skupině došlo k snížení opakovaných IM a ICHS mortality o 73% (celková mortalita byla snížena o 70%).

ICHS je choroba s multifaktoriální komplexní patogenezí. Když se medicína naučila účinně ovlivňovat sérové lipoproteiny a hypertenzi, vedlo to k dramatickému snížení morbidity a mortality. Ale mnoho dalších možností zatím zůstává nevyužito, protože příslušné faktory neznáme. Včetně těch, které se mohou uplatňovat při francouzském paradoxu.

Následující komentář (dr. Baker, University of Southampton) také kritizuje základní předpoklad autorů nové hypotézy, totiž že trend ICHS je paralelou trendu ve spotřebě živočišných tuků. Autor se odvolává na nové poznatky výzkumu, podle kterých ICHS začíná již v intrauterinním období života a je důsledkem adaptace plodu na podvýživu matky. “Optimální výživa matky” přitom fakticky zahrnuje celý předcházející život ženy, od dětství až do dospělosti a gravidity.

Autor pak dává situaci ve Francii a Británii do dosti neobvyklých souvislostí. Uvádí, že před dvěma stoletími byli obyvatelé Velké Británie i Francie chronicky podvyživeni. Koncem 18. století byla výživa Britů na úrovni dnešní Indie, výživa Francouzů na úrovni dnešní Rwandy. Britská komise, zjišťující stav populace, v r. 1903 popsala děti jako podvyživené, deprivované, špatně bydlící. To pak vedlo ke vzniku řady projektů veřejného zdravotnictví. Tyto myšlenky byly převzaty ve Francii, a (zřejmě důsledněji) uplatněny. Po porážce v prusko-francouzské válce (1871) se totiž snížila porodnost a při existují vysoké dětské úmrtnosti vznikly obavy, že francouzská armáda nebude mít dost vojáků a Francie nedokáže udržet svoji mocenskou úlohu. Proto bylo zavedeno všeobecné stravování dětí ve školách - když časopis Lancet vyslal v r. 1904 do Francie svého reportéra, aby Angličany informoval o tomto systému, všechny školní děti dostávaly plný oběd - polévku, maso a zeleninu.

Dr. Baker proto naznačuje, že francouzská populace byla dlouhodobě lépe živena, a že se to s příslušným generačním posunem odráží i v nízké kardiovaskulární mortalitě.

Takový názor ale má velké slabiny. Nehledě na celkovou logickou nepřesvědčivost, nesouhlasí ani dílčí fakta. Např. systém stravování školních dětí byl ve Velké Británii zaveden jen s malým zpožděním, v r. 1907. Ale co hlavně, “francouzský paradox” se netýká jen Francie. Stejná situace je v Itálii, Španělsku, ale také třeba v Japonsku. Hypotéza opřená o specifika francouzské historie to nemůže vysvětlit.

Autoři třetího komentáře, J. P. Mackenbach a A. E. Kunst (oddělení veřejného zdravotnictví univerzity v Rotterdamu) namítají hlavně proti tomu, že při porovnávání údajů o celé populaci nejsou zohledněny zvláštnosti jednotlivých populačních skupin, socioekonomické i další. Nepřinášejí ale žádné nové konkrétní skutečnosti. Hypotéza časové prodlevy je tedy novým zajímavým příspěvkem k otázce rozdílů ve výskytu ICHS v různých zemích. Není však žádným definitivním vysvětlením, a pro lidi, kteří dovedou ocenit dobré víno, ani žádným argumentem proti užitečnosti jejich konání.

jik