Je čas změnit pohled na osteoartrózu?

Osteoartróza byla douho považována za jednoduchý důsledek opotřebování kloubu, jednu z běžných degenerativních změn provázejících stárnutí. Takový přístup neprovokoval k žádnému velkému úsilí ani v léčbě, ani ve výzkumu. V posledních letech se situace změnila, zájem o osteoartrózu se výrazně zvýšil, zavádějí se nové léčebné postupy (aplikace lubrikantů do kloubu, transplantace chrupavky aj.). Namístě je však střízlivý, kritický pohled: nikdo zatím neví, zda a jaký dlouhodobý užitek bude pacient z nových postupů mít. Není také pravděpodobné, že by drahá léčba mohla nalézt širší uplatnění u choroby, která postihuje čtvrtinu starší populace na světě.

V průmyslových zemích je osteoartróza hlavním důvodem k implantaci kloubních náhrad, je na čtvrtém místě mezi chorobami s největšími důsledky na snížení kvality života u žen a na osmém místě u mužů. Nicméně, většina lidí s osteoartrózou není postižena těžce. Epidemiologické studie ukázaly, že bolesti kloubů a omezení hybnosti u starých lidí závisí ve stejné míře na depresi nebo osamění, jako na závažnosti kloubního postižení. Většina případů mírného postižení kloubů neprogreduje k závažné poruše. Ukazuje se navíc, že v začátku onemocnění se uplatňují jiné rizikové faktory, než které rozhodují o jeho progresi, takže příčiny vysoké prevalence osteoartrózy se liší od příčin vzniku těžkých případů. Dr. Dieppe se proto domnívá, že není správné považovat každé kloubní potíže u starých lidí za medicínský problém, ale že by se farmakologický a základní lékařský výzkum měl zaměřit na dvě hlavní otázky - příčiny progrese onemocnění a kloubní náhrady.

Další změna názorů se týká patogeneze. Dominantním patologickým rysem osteoartrózy jsou ložiskové změny kloubní chrupavky. Rozsáhlý mezinárodní výzkum se po léta zabývá hledáním způsobů, jak degenerativním změnám předejít, resp. jak stimulovat opravné pochody v chrupavce a vyléčit tak osteoartrózu. Je ale zřejmé, že osteoartróza je onemocněním celého kloubu, nejen chrupavky. Je docela možné, že chrupavka je jen “nevinným divákem” změn, ke kterým dochází v subchondrální kosti. Hromadí se nálezy, ukazující na význam kostního metabolizmu pro progresi osteoartrózy. Bylo by proto správné posunout důraz od chrupavky na ostatní tkáně kloubu, a zejména na kost pod chrupavkou.

Za třetí, osteoartróza není “nemoc z opotřebení”, ale aktivní proces, na kterém se podílejí mechanické i biochemické faktory. Jedna z nových epidemiologických studií zjistila, že poruchám kolenního kloubu předchází oslabení čtyřhlavého svalu. Je proto potřeba vrátit se k úloze mechanických faktorů v patogenezi a porozumět biomechanice a fyziologii svalů a kloubů, stejně jako biochemii.

Takové posuny v názorech mají i bezprostřední praktický význam. Lékař si může být jist, že u většiny starých lidí s malým poškozením kloubu nedojde k závažnému zneschopnění, a může věnovat více pozornosti psychickým faktorům a komorbiditám, které by mohly být příčinou kloubních bolestí a omezení hybnosti, místo aby se soustředil pouze na kloub. Ví také, že žádný konzervativní přístup není v léčbě osteoartrózy příliš efektivní, a že podobných výsledků jako medikamentózní léčbou lze dosáhnout cvičením (aerobik, strečink, pohybová cvičení) a snahou být soběstačný. Optimistický přístup, ujištění pacienta, že jeho stav není nijak nebezpečný, poučení o užitečnosti cvičení, rada používat jednoduché pomůcky jako je hůl nebo pružné (“protinárazové”) podešve a pozornost věnovaná psychickým problémům může být všechno, co většina ambulantních pacientů s osteoartrózou potřebuje.

(Pozn. red.: v anglosaské literatuře je tradičně užíván termín osteoarthritis).

Podle: P. J. Dieppe, Brit. Med. J. 318:1299, 15 May 1999.