Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 8/98

Odborné aktuality

Postpoliomyelitický syndrom- jeden z nových problémů geriatrické medicíny
Pochybnosti o úloze homocysteinu při ICHS
Chůze a zdraví
Američané kritizují vysoké ceny léčiv
Další rizikový faktor ICHS- periodontitida
Thalidomid se vrací do amerického zdravotnictví
FDA upozorňuje na rizika cisapridu
Projekt Manažerem vlastního zdraví
Kombinovaná terapie nádorů
Na neléčenou úzkost se neumírá?

Farmakoterapie / Farmacie

Komplikované infekce močových cest
Chemoprevence karcinomu tlustého sřeva
Praktické směrnice pro preskripci hormonální substituční léčby
Dnešní poutníci v panově zajetí (Panická porucha – útočná úzkost)
Nové trendy v léčbě diabetu 2. typu (NIDDM)
Veřejná diskuse o hormonální substituční léčbě
Transdermální aplikace testosteronu
Tamoxifenová léčba hepatocelulárního karcinomu
Nově registrované přípravky v posledním čtvrtletí 1997 a prvním čtvrtletí 1998
Transdermální terapeutické systémy (TTS)
Konzervativní léčba symptomů hypertrofie prostaty
Léčba pooperačních bolestí
Bezpečnostní profil itrakonazolu při různých režimech léčby

Kardiologie

Statiny v prevenci kardiovaskulárních chorob
Zlatá první hodina po infarktu
Znovu k rizikům léčby blokátory kalciových kanálů
Téměř sedmdesát pět procent lidí s akutní srdeční příhodou umírá mimo nemocnici
Verapamil léčí poruchy nálady, mánie
Neočekávaný mechanizmus působení blokátoru kalciových kanálů

Věda pro praxi

Podíl intaktních bakterií na vzniku septického šoku
Inzulin ovlivňuje schopnost učit se
Odstranění následků mozkové mrtvice transplantací neuronů
Tvoří se neurony v dospělém mozku?
Epidemie horečky dengue na vzestupu
Receptory aktivovatelné proteinázami

Konference - semináře

Dermatologie a životní prostředí
III. Český sjezd společnosti soudního lékařství a soudní toxikologie
Hennerův večer
Neurochirurgie IV- Spinální chirurgie – nový úhel pohledu

Systémová enzymoterapie

Wobenzym a Phlogenzym – Systémová enzymoterapie v angiologii
Vliv SET na některé etiopatogenetické faktory cévních onemocnění a experimentální modely

IMUNOLOGIE DNES

Imunita a marihuana
Imunopatogeneze atopické dermatitidy
Enteroviry- význam poškozené imunity
Imunologie tonzil
Chronická zánětlivá demyelinizující polyradikuloneuropatie léčená cyklosporinem A

Počítače v medicíně

Nejcennější co mám – aneb data, data, data

l_med.gif (3046 bytes)

KARDIOLOGIE / 23. 9. 1998 / STRANA 12 / MEDICÍNA 8 / V

Zlatá první hodina po infarktu

V důsledku ischemie po uzavření koronární arterie trombem dochází k hynutí buněk myokardu, které začíná pod endokardem a postupně se šíří po ischemickém ložisku. I když rychlost hynutí buněk je ovlivněna některými dalšími faktory (lokalizace a rozsah ischemie, uplatnění kolaterálního oběhu apod.), pokusy na psech prokázaly, že proces nevratného poškození vpodstatě závisí na rychlosti obnovení oběhu: při časné reperfúzi (do 40 min.) je zachráněno 55%, po 6 hod. již jen 17% buněk. To pak ovlivňuje nejen bezprostřední mortalitu, ale i její úroveň v dalším průběhu (po 3 a více měsících). Tak vznikl pojem "zlatá první hodina" příležitosti k účinnému zásahu.

U většiny pacientů s akutním infarktem myokardu ale k reperfúzi dochází později. Údaje různých klinických studií se sice liší, ale podíl pacientů, u nichž byla nasazena trombolytická léčba během první hodiny po začátku příznaků, je většinou jen minimální – asi 5%. Ovšem, jak prokázala již v r. 1988 studie GISSI1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Strepochinasi nell’ Infarto Miocardico), časná reperfúze snížila mortalitu během prvních 30 dnů o plných 47%, zatímco efekt zásahu po 6 hodinách nebyl měřitelný. Jiná studie došla k poznatku, že počet odvrácených úmrtí při velmi časné reperfúzi byl 60 až 80/1000 pacientů s IM. Analýza 46 tisíc chorobopisů pak ukázala, že jen u 34% pacientů byla péče zahájena do tří hodin po IM, a že s každou hodinou zpoždění se počet zachráněných pacientů snižuje o 1,6/1000. V některých jiných studiích nebyl zjištěn tak dramatický rozdíl mezi reperfúzí provedenou během první nebo druhé hodiny. To platí např. pro GUSTO-I (mezinárodní studie porovnávající čtyři různá trombolytika), ale počet pacientů, u nichž byla léčba zahájena velmi časně, byl dosti malý, takže takové dílčí poznatky nic nemění na obecné zkušenosti, která potvrzuje, že každé oddálení reperfúze zvýší počet nenávratně ztracených buněk.

Je několik základních příčin, které mohou zavinit opožděné zahájení trombolytické léčby. První z nich je, že sám pacient nedoceňuje závažnost příznaků a váhá se zavoláním lékaře, resp. rychlé pomoci.

Druhá skupina příčin se týká obecné dostupnosti rychlé pomoci, která je různá nejen v různých zemích, ale i v různých oblastech jednoho státu. Zejména na venkově bývá interval mezi žádostí o pomoc a přijetím pacienta v nemocnici několikahodinový. V takových podmínkách má smysl vybavit vozidla rychlé pomoci tak (dvanáctisvodový EKG, potřebné léky), aby trombolytikum mohlo být podáno okamžitě, v přednemocniční fázi péče. Ve městě by to asi spíše oddálilo zahájení kvalifikované léčby v nemocnici.

Třetí skupina příčin, v jejichž odstranění má zdravotnictví téměř všude na světě velké rezervy, se týká organizace příjmu akutních pacientů, jejich vyšetření a rozhodování o léčbě v nemocnicích. Jak vyplývá z výsledků studie GUSTO-I, u kanadských pacientů byl průměrný interval mezi objevením příznaků a zahájením léčby 3 hodiny, přičemž u více než 75% pacientů byla léčba zahájena déle než jednu hodinu po přijetí do nemocnice. Ve většině studií byla u nejméně 40% pacientů trombolytická léčba zahájena až po více než čtyřech hodinách po objevení symptomů. To ukazuje, že jen malá část pacientů ve skutečnosti dostává optimální možnou terapii.

Za takového stavu je oprávněná snaha stanovit horní limit pro zahájení trombolytické léčby. Řada klinických poznatků potvrzuje, že tato léčba ještě přináší prospěch asi 30% pacientů s akutním IM, u nichž byla nasazena po šesti i více hodinách po objevení příznaků. Poznatky o efektivnosti ještě později zahájené léčby se liší. V některých studiích se účinnost po 6 hod. prudce snížila, v jiných byl pozorován jen vcelku pomalý pokles účinnosti, která byla patrná i při léčbě zahájené po 12 až 24 hodinách. Při statistickém hodnocení velkých souborů pacientů jako limit vychází interval 12 h. Při pozdějším nasazení léčby nejenže se snižuje její přínos pro pacienta na téměř nulovou úroveň, ale současně se zvyšuje riziko mozkové cévní příhody.

Za poznámku stojí, že také existuje ne zcela objasněný fenomén "časného nebezpečí" (early hazard): v randomizovaných studiích bylo pozorováno zvýšení mortality pacientů časně léčených trombolytikem (ve srovnání se skupinou placebo). To se týká hlavně starších pacientů, u nichž se asi o 0,5% zvýšila mortalita v prvních 24–48 hodinách. Na druhé straně ovšem má časná trombolytická léčba nepochybný dlouhodobý efekt, absolutní snížení mortality i u pacientů starších 75 let. Zdá se, že "časné nebezpečí" je spojeno spíše s podáním streptokinázy než alteplázy.

V zásadě ovšem nelze o významu rychlého nasazení trombolytické léčby pochybovat, a organizace nemocniční péče o pacienty s akutní srdeční příhodou tomu musí odpovídat. To se týká výchovy personálu, organizace rychlého příjmu, EKG vyšetření, pravomoci lékaře oddělení akutní medicíny rozhodnout a zahájit léčbu, vybavení ordinace léky (aspirin, heparin, trombolytika) atd. Konzultace speciality by měla být vyhrazena pro případy s atypickými příznaky, chyběním charakteristického nálezu na EKG, s možnými kontraindikacemi apod. Požadavek perfektní organizace a komunikace uvnitř nemocnice je tím důležitější, že stále častěji jsou používány i kardiochirurgické metody reperfúze (PTCA, stenty), takže otázka rychlého, kvalifikováného (a definitivního) rozhodování je kritická.

Problémy, souvisejícími s odstraněním překážek časného zahájení trombolytické léčby při akutních infarktech myokardu, se podrobně zabývá W. L. Williams z University of Ottawa Heart Institute (Ontario, Kanada) v časopisu DRUGS 55:689, May 1998.

f