Zpět na výběr čísla
Zpět na Home page


Obsah 8/98

Odborné aktuality

Postpoliomyelitický syndrom- jeden z nových problémů geriatrické medicíny
Pochybnosti o úloze homocysteinu při ICHS
Chůze a zdraví
Američané kritizují vysoké ceny léčiv
Další rizikový faktor ICHS- periodontitida
Thalidomid se vrací do amerického zdravotnictví
FDA upozorňuje na rizika cisapridu
Projekt Manažerem vlastního zdraví
Kombinovaná terapie nádorů
Na neléčenou úzkost se neumírá?

Farmakoterapie / Farmacie

Komplikované infekce močových cest
Chemoprevence karcinomu tlustého sřeva
Praktické směrnice pro preskripci hormonální substituční léčby
Dnešní poutníci v panově zajetí (Panická porucha – útočná úzkost)
Nové trendy v léčbě diabetu 2. typu (NIDDM)
Veřejná diskuse o hormonální substituční léčbě
Transdermální aplikace testosteronu
Tamoxifenová léčba hepatocelulárního karcinomu
Nově registrované přípravky v posledním čtvrtletí 1997 a prvním čtvrtletí 1998
Transdermální terapeutické systémy (TTS)
Konzervativní léčba symptomů hypertrofie prostaty
Léčba pooperačních bolestí
Bezpečnostní profil itrakonazolu při různých režimech léčby

Kardiologie

Statiny v prevenci kardiovaskulárních chorob
Zlatá první hodina po infarktu
Znovu k rizikům léčby blokátory kalciových kanálů
Téměř sedmdesát pět procent lidí s akutní srdeční příhodou umírá mimo nemocnici
Verapamil léčí poruchy nálady, mánie
Neočekávaný mechanizmus působení blokátoru kalciových kanálů

Věda pro praxi

Podíl intaktních bakterií na vzniku septického šoku
Inzulin ovlivňuje schopnost učit se
Odstranění následků mozkové mrtvice transplantací neuronů
Tvoří se neurony v dospělém mozku?
Epidemie horečky dengue na vzestupu
Receptory aktivovatelné proteinázami

Konference - semináře

Dermatologie a životní prostředí
III. Český sjezd společnosti soudního lékařství a soudní toxikologie
Hennerův večer
Neurochirurgie IV- Spinální chirurgie – nový úhel pohledu

Systémová enzymoterapie

Wobenzym a Phlogenzym – Systémová enzymoterapie v angiologii
Vliv SET na některé etiopatogenetické faktory cévních onemocnění a experimentální modely

IMUNOLOGIE DNES

Imunita a marihuana
Imunopatogeneze atopické dermatitidy
Enteroviry- význam poškozené imunity
Imunologie tonzil
Chronická zánětlivá demyelinizující polyradikuloneuropatie léčená cyklosporinem A

Počítače v medicíně

Nejcennější co mám – aneb data, data, data

l_med.gif (3046 bytes)

KARDIOLOGIE / 23. 9. 1998 / STRANA 15 / MEDICÍNA 8 / V

Téměř sedmdesát pět procent lidí s akutní srdeční příhodou umírá mimo nemocnici

Jeden z vedoucích britských lékařských časopisů, British Medical Journal, nedávno věnoval zvláštní pozornost otázce mortality při akutních srdečních ischemických příhodách. Závažnost dvou uveřejněných zpráv byla zdůrazněna i doprovodným redakčním komentářem.

První zprávu vypracovala skupina kardiologů (The United Kingdom Heart Attack Study Collaborative Group), která analyzovala 3523 případy fatální koronární příhody (z toho 934 u žen), které se vyskytly mezi téměř jedním milionem obyvatel tří okresů – Brighton, South Glamorgan a York, v období od 1. 1. 1994 do 31. 12. 1995. Z uvedeného počtu 1589 pacientů zemřelo do 30 dnů po akutní příhodě.

Při kritériu "přežití déle než 30 dnů" tak bylo smrtelných 45% akutních příhod, které byly dále analyzovány. Zemřelo 27% osob mladších než 55 let a 53% osob ve věkové skupině 65–74 let. Pozoruhodným zjištěním bylo, že v jednotlivých okresech 72% až 76% (v průměru 74% z celkového počtu zemřelých) osob zemřelo mimo nemocnici. Přitom se navíc projevila výrazná souvislost s věkem: "na ulici" zemřelo 91% mužů mladších padesáti pěti let a 70% mužů z nejstarší skupiny (65–74 let). U žen taková nápadná souvislost s věkem nebyla.

Před dvaceti pěti lety v Británii umírala na akutní ICHS v nemocnici asi jedna třetina, mimo nemocnici dvě třetiny pacientů. Efektivnost nemocniční léčby se od té doby výrazně zvýšila: mortalita celkově poklesla asi o 30%, u osob mladších věkových skupin (pod 55 let) je jen asi 3% (srovnej s 91% mimo nemocnici!).

O 46% pacientů, kteří zemřeli, bylo známo, že trpí ICHS (31% v mladší, 49% ve starší věkové skupině).

Pro hodnocení možností, jak zlepšit osud těchto osob, je důležité si ujasnit, kdy – ve vztahu k možnosti získat kvalifikovanou pomoc v nemocnici – zemřeli. Studie zjistila:

  • z celkového počtu 3523 osob se do nemocnice zaživa dostalo 2428, 1095 zemřelo před nebo při převozu,
  • v průběhu hospitalizace zemřela 3% pacientů do 55 let a 29% z věkové skupiny 70–74 let,
  • z 2428 hospitalizovaných bylo po zlepšení stavu 1967 propuštěno. Z nich bylo 30. den naživu 1934,
  • 56 osob bylo v terénu úspěšně resuscitováno, ale po přijetí do nemocnice zemřelo.

Podle sdělení příbuzných pociťovalo 38% osob, které pak zemřely mimo nemocnici, v několika posledních hodinách před akutní příhodou některé příznaky, nejčastěji bolest na prsou. U 49% případů se odpovídající informace nepodařilo získat, nejčastěji proto, že oběť akutní příhody byla sama a byla nalezena až po smrti. Zjištěných skutečně náhlých příhod bylo pouze asi 13%.

Mimo nemocnici došlo k 1227 případům zástavy srdeční činnosti. Z toho 920 se stalo doma, 203 na různých veřejných místech, 79 v lékařských ordinacích, ambulancích nebo v pečovatelských zařízeních a 25 na pracovišti. Na místě bylo úspěšně resuscitováno 111 osob. Z toho u 55 prokazatelně došlo k fibrilaci komor, ke komorové tachykardii s nehmatným pulsem nebo k asystole. Těm zákrok zcela jistě zachránil život.

39% případů se odehrálo bez přítomnosti dalších osob, a všechny byly fatální.

45% případů mělo "svědky". K pokusu o resuscitaci došlo u necelé jedné třetiny – to snížilo mortalitu o 2 až o 8%. Nejefektivnější samozřejmě byly zásahy školeného středního zdravotnického personálu s defibrilátorem. Došlo k nim jen u 5% postižených, ale úspěšnost byla 40%.

Pokud jde o laickou pomoc, je samozřejmě významná, a i když míra úspěšnosti není velká, nelze ji v žádném případě podceňovat – přinejmenším získává čas do příjezdu kvalifikované pomoci s defibrilátorem. Zejména by měli být připraveni (vycvičeni) lidé v nejbližším okolí osob, které mají ICHS. Přesto ale platí, že vůbec nejdříve by případní svědkové koronární příhody měli zavolat záchrannou službu.

Popsaná situace, která odpovídá i řadě jiných zahraničních zpráv, ukazuje, že v otázce mortality na ICHS nejsou hlavní rezervy v dalším zvýšení efektivnosti nemocniční léčby, ale v přednemocniční fázi. Hlavní úkoly se zdají být zřejmé. Je třeba zlepšit:

(1) sekundární prevenci, (2) informovanost lidí o příznacích akutní srdeční příhody a (3) činnost záchranné služby. Ve Velké Británii se rychlá pomoc dostává k 95% případů ve městech do 14 minut. Nově navrhovaný systém by měl tuto dobu u 90% hlášených akutních případů zkrátit na 8 minut.

Řada návrhů se také týká zvýšené dostupnosti "inteligentních" defibrilátorů, které mohou používat i vycvičení laici a kterými by měla být vybavena policie, hasiči, posádky letadel apod.

Velmi znepokojujícím poznatkem je, že u poloviny osob z hodnoceného souboru byla již dříve ICHS diagnostikována, ale tito lidé nebyli adekvátně léčeni – přesto, že řada velkých studií jasně prokázala, že ovlivněním rizikových faktorů je možné mortalitu významně snížit (o 25–30% v průběhu pěti let podávání statinů, a zejména v prvním roce po prodělaném infarktu myokardu podáváním beta-blokátorů a inhibitorů ACE). Přesto u velké části pacientů, kteří v anamnéze měli infarkt myokardu a trpěli anginou pectoris, nebyl proveden ani jednoduchý zátěžový test, aby byli identifikováni jedinci s vysokou mírou rizika, u nichž by byla indikována angiografie a chirurgická intervence.

Druhá zpráva uveřejněná v BMJ shrnula poznatky studie, kterou vypracovali pracovníci Centre for Health Services Studies, University of Kent, Canterbury a která se zaměřila na chování pacientů při srdeční příhodě a na možnosti, jak zvýšit jejich podíl na rychlém zahájení účinné léčby.

Informace byly získány pohovorem s 43 pacienty hospitalizovanými pro akutní srdeční příhodu a s 21 osobami z jejich okolí. Bylo hodnoceno, jak rychle pacient nebo jeho blízcí zavolali záchrannou službu, resp. proč s jejím zavoláním otáleli. Výsledky nebyly hodnoceny statisticky, ale kvalitativně, se snahou najít nejdůležitější důvody jednání pacientů.

Hlavní příčinou váhání je, že většina lidí má zkreslený názor na to, jak akutní srdeční příhoda vypadá. Pod vlivem televize převládá představa náhle vzniklého, dramaticky působícího záchvatu, při němž se dosud normálně vypadající a jednající člověk pro náhlou prudkou bolest v hrudníku "chytne za srdce", s výkřikem se zhroutí a obvykle umírá. Lidé proto nejsou připraveni na to, že akutní příhoda se může vyvíjet postupně a celkem nenápadně. Většina z těch, kteří váhali se zavoláním pomoci, udávala počáteční neurčité potíže, pro které si sedli do křesla a vypili sklenici vody nebo šálek čaje, případně se šli na chvíli projít do zahrady – s přesvědčením, že potíže přejdou. Někteří pacienti nevolnost, bolesti břicha apod. považovali za vedlejší projevy léků, které užívali pro jiná onemocnění.

Bolest na prsou udávalo jako hlavní příznak 90–95% dotazovaných pacientů. Bolest, která se šířila do oblasti krku a paže, byla popisována v 29–67% případů. Téměř polovina pacientů udávala náhlé pocení, dušnost se vyskytovala od 29 do 70%. Nauzeu uvedlo 10–30% pacientů. (K tomu pozn.: soubor byl rozdělen na tři skupiny, podle toho, zda pomoc byla volána rychle, nebo s malým či velkým zpožděním. Čísla jsou ovšem velmi malá.)

Hlavním poučením, které měli Britové získat ze širokých informačních kampaní, bylo doporučení zavolat záchrannou službu nejdéle za 15 minut po objevení bolestí za sternem. Citovaný rozbor případů potvrdil, že příznaky jsou podstatně rozmanitější a u většiny osob se vyvíjely po dobu několika hodin, takže patnáctiminutový limit nelze považovat zo všeobecně platný. V každém případě ale lépe dopadají ti pacienti, kteří vyhledají lékařskou pomoc do 4 hodin od objevení prvních příznaků.

Z pacientů zahrnutých do studie nejrychleji reagovali ti, kteří už v minulosti akutní srdeční příhodu měli, a ti, kteří byli zevrubněji poučeni.

Autoři studie vidí její hlavní význam v tom, že upozorňuje na potřebu lepší informovanosti veřejnosti o příznacích akutní srdeční příhody. Zejména by lidé měli vědět, že většina akutních srdečních ischemických příhod neprobíhá (nebo alespoň nezačíná) nijak dramaticky a že je nutné na ně myslet i při některých netypických obtížích.

Kardiologie současnosti je velice soustředěna na otázky léků a chirugických zákroků. Je proto dobře si uvědomit, že chování pacienta, znalost příznaků, schopnost je rozpoznat a co nejrychleji zavolat pomoc, jsou zcela klíčovými faktory, které v mnoha případech rozhodují o přežití.

Pro další podrobnosti viz British Medical Journal 316:1031, 1060 a 1065.

jf