Osteoartróza - perspektivy účinnější léčby?

Ačkoli patologický proces v kloubech často začíná již v mládí, incidence klinicky zjevného onemocnění se prudce zvyšuje po 50. roce věku. Osteoartróza kolenního a kyčelního kloubu je dnes nejčastější příčinou muskuloskeletální neschopnosti seniorů v průmyslových zemích. Jen za náhrady kolenního kloubu, poškozeného AO, se ročně v USA zaplatí přes 4 miliardy USD.

K největšímu pokroku v posledních letech došlo v poznání patogeneze. Zřejmé je, že OA není prostým důsledkem opotřebování kloubu věkem. K patologickým změnám v kloubu dochází v důsledku nerovnováhy metabolických procesů ve všech kloubních strukturách - chrupavce, kosti, synoviální bláně a kloubním pouzdru. Když se poruší rovnováha mezi degradačními a reparačními pochody, metabolicky aktivní chrupavka začíná degenerovat.

Za normálních okolností představují chondrocyty jen asi 5% celkového objemu chrupavky. Mezibuněčná hmota (matrix) je tvořena hydrofilním proteoglykanem (agrekan), stlačeným v síti kolagenových vláken. V počátečním období rozvoje OA jsou chondrocyty aktivovány a intenzita biosyntetických pochodů se zvyšuje, ale navzdory tomu se agrekan ztrácí. Současně se zvyšuje obsah vody v ostatních proteoglykanech, chrupavka se stává měkčí a méně odolnou k tlaku a silám, které vznikají při pohybu kloubních ploch.

Jako rizikové faktory vzniku OA se proto uplatňují všechny, které snižují schopnost obnovy kloubních tkání nebo zvyšují jejich zatížení. K hlavním patří akutní traumatický “stres” nebo opakované poškození kloubu, k jakému dochází např. u lidí pracujících s pneumatickými kladivy a podobnými nástroji (horníci). Naproti tomu je překvapivě málo dokladů o poškození kloubů vlivem jejich opakovaného zatížení při rekreačních sportech (jogging apod.) (což ale může být dáno tím, že lidé, u kterých se objeví bolesti, prostě přestanou sport provozovat, případně podstatně kratší dobou sportovní zátěže ve srovnání s profesionální).

Zřejmým rizikovým faktorem je obezita. Framinghamská studie např. ukázala, že u žen se snížením tělesné hmotnosti o každých 5 kg klesne riziko klinicky zjevné OA kolenního kloubu o 50%. Obecně se předpokládá, že vyšší incidence OA kolena a kyčle u obézních souvisí s vyšším zatěžováním těchto kloubů. Je ale také možné, že jde o důsledek metabolických poruch, které vedou jak k vzniku nadváhy, tak vzniku OA.

K ochraně kloubů přispívá přiměřený svalový tonus. Při OA je zpravidla snížený - opět ale může jít jak o příčinu, tak o následek poškození kloubu. Klinická pozorování ukazují, že oslabení čtyřhlavého svalu často předchází objevení bolestí v kolenním kloubu: to je argument podporující názor, že jde o příčinný faktor. Obecně pak platí, že míra oslabení čtyřhlavého svalu pravidelně koreluje s bolestivostí a zhoršením funkce kolenního kloubu.

Jistý je také podíl genetických faktorů na vzniku některých případů OA. U členů rodin s mutací genu pro kolagen 2. typu je častá chondrodysplázie a vznik OA v mladém věku. OA je také spojena s takovými dědičnými poruchami metabolizmu, jako je ochronóza a hemochromatóza.

Diagnostika: Symptomatická OA nejčastěji napadá kolenní kloub, na druhém místě jsou klouby ruky (distální interfalangeální a první karpometakarpální), na třetím kyčle. OA je zpravidla asymetrická, a jejím prvním klinickým příznakem bývá bolest kloubu. Důležitou diagnostickou metodou je rtg, ale mnoho pacientů s rtg obrazem OA (zúžení kloubní štěrbiny, osteofyty) nemá žádné klinické potíže. 80% lidí ve věku nad 65 let má radiografické známky choroby, ale až kolem 75 let se u většiny objeví i klinické příznaky. Právě proto, že rtg nález OA změn je v obecné populaci velmi častý, je třeba i při pozitivním rtg myslet na jiné možné příčiny kloubních bolestí burzitidy, tendovaginitidy, poraněné kloubní vazy nebo menisky aj.

Z hlediska praktického lékaře je důležité včas odlišit osteoartrózu od revmatické artritidy, jejíž progresi je možné léčbou ovlivnit. Pro RA byl donedávna charakteristický začátek choroby v mladším věku (20-40 let), ale nyní se tato hranice posouvá na 30-50 let, takže výskyt se ve větší míře překrývá s OA. Ačkoli typické příznaky obou chorob se liší, některé se překrývají takže při pochybnostech by lékař neměl váhat požádat o konzultaci revmatologa.

Primárním cílem terapie je zbavit pacienta bolestí, napravit činnost kloubu a zlepšit stabilitu. K tomu slouží nefarmakologická léčba i farmakoterapie.

V nefarmakologické léčbě je na prvním místě poučení pacienta a rodiny. Pacient má být informován o rizikových faktorech, potřebě změnit životní styl a vhodném cvičení, aby byl naveden k aktivnímu vztahu k léčbě své choroby a podílel se na úsilí o zpomalení její progrese. Někdy je doporučováno speciální cvičení, zaměřené na posilování jednotlivých svalů a zlepšení funkce jednotlivých kloubů, zejména kolena (aerobik, strečink). Je ale třeba počítat s tím, že pacient nevydrží cvičit dlouhá léta, takže efekt bude spíše jen krátkodobý.

Indikátorem vhodnosti používaného režimu cvičení je bolest: jakmile se při některých cvicích objeví, je třeba s nimi přestat, protože bolest může signalizovat, že dochází k poškození kloubu.

Důležité je odstranění rizikových faktorů v práci a při sportování a snížení tělesné hmotnosti. Osoby s příznaky OA kolen a kyčlí by se měly vyvarovat dlouhého stání, klečení, sezení v dřepu nebo na nízkých křeslech. Namáhání kloubů snižuje užívání opory (hole) a vhodné obuvi (případně s ortopedickými vložkami).

Farmakologická léčba má při OA pomocnou úlohu, a až donedávna byla zaměřena hlavně na zmenšení bolesti. Za lék první volby je při OA považován acetaminofen (paracetamol), protože má málo vedlejších účinků, a s výjimkou pacientů s velkou konzumací alkoholu nepůsobí toxicky na játra ani ledviny. Nesteroidní antiflogistika (NSA) jsou sice účinnější, ale léčba je spojena s rizikem nežádoucích účinků v gastrointestinálním traktu. Pokrokem v tom směru by mělo být zavádění přípravků selektivně inhibujících pouze cyklooxygenázu 2 (COX-2). V USA byl v prosinci 1998 registrován první přípravek této nové skupiny, celecoxib (CELEBREX), další, refecoxib (VIOXX) byl poradním sborem FDA doporučen k registraci na jaře 1999.

Při současné míře mezinárodních kontaktů se lékař snadno může setkat s pacientem, který se k novému přípravku dostane ještě před jeho registrací u nás. Takový pacient by ovšem měl vědět, že analgetická účinnost selektivních inhibitorů COX-2 není vyšší, než tradičních. A že hlavně v počáteční fázi užívání je sledování případného výskytu GIT komplikací stejně nutné, jako u tradičních NSA.

Systémové podávání kortikosteroidů není při OA vhodné. Dobré zkušenosti jsou naproti tomu někdy uváděny s intraartikulárními injekcemi. Pozitivní efekt po injekci obvykle přetrvává asi 4 týdny, někdy i několik měsíců. Ale opakované injekce již nemusí být účinné. Mimoto jsou spojeny s rizikem zanesení infekce: pečlivá dezinfekce kůže je proto podmínkou. Injekce se považují za vhodné u starších pacientů s OA kolenního kloubu, který je silně bolestivý a málo pohyblivý, u nichž jiné léčebné postupy nepřinesly úlevu.

Novější skupinu přípravků představují tzv. SYSADOA (symptomaticky pomalu působící léčiva používaná k terapii osteoartrózy). Účinnou látkou je kyselina hyaluronová (HYALGAN), glukosaminosulfát (DONA), chondroitinsulfát (CONDROSULF) aj. Analgetický účinek zpravidla přetrvává 6 měsíců i déle. Na druhé straně, nejsou zatím spolehlivé doklady o tom, že léčba zpomaluje progresi choroby nebo obnoví růst chrupavky.

Dvojitě slepá, placebem kontrolovaná mezinárodní evropská studie s glukosaminosulfátem a chondroitinsulfátem u těchto přípravků našla krátkodobé léčebné a velmi malé vedlejší účinky. K přímé inkorporaci obou látek do mezibuněčné matrix chrupavky nedochází. Nástup účinků je tak rychlý, že ukazuje na protizánětlivé působení.

Od léčiv modifikujících průběh osteoartrózy (chondroprotektiva) se očekává, že tlumí některé degenerativní pochody v chrupavce a matrix. Definovaným extraktem z chrupavek a kostní dřeně je RUMALON.

Zcela jinou skupinou přípravků s chondroprotektivními účinky se ukazují být tetracykliny, které inhibují aktivitu proteolytických enzymů - metaloproteináz, odpovědných za degradaci chrupavky. V modelu osteoartrózy na psech doxycyklin snížil rozsah i závažnost lézí v chrupavce a aktivitu kolagenázy a dalších enzymů v chrupavce. Doxycyklin i minocyklin také inhibují tvorbu NO-syntázy, která je v chrupavce poškozené osteoartrózou zvýšená (předpokládá se, že NO se podílí na degradaci chrupavky tím, že navozuje apoptózu chondrocytů a stimuluje metaloproteinázy). Experimentální výsledky byly natolik slibné, že byla zahájena multicentrická studie, ověřující léčebnou účinnost doxycyklinu při osteoartróze v klinických podmínkách.

Farmakoterapie se tak postupně vyrovnává s poznatky o patogenezi OA, a vedle tlumení bolesti si začíná klást i náročnější cíle v ovlivnění rozvoje choroby.

U choroby jako je OA lze s jistotou očekávat, že mnoho pacientů se v některém období rozhodne vyzkoušet alternativní léčbu, ať už některý z volně prodejných přípravků (Condrosulf aj.) nebo akupunkturu, transkutánní elektrickou stimulaci nervů apod. Některé skutečně vyvolávají rychlý ústup bolesti a úlevu, a není důvod je pacientovi, který léčbě věří, vymlouvat. Je však třeba ho poučit o průběhu choroby a o tom, že dočasný úspěch kterékoli léčby by rozhodně neměl být důvodem k přerušení kontaktu s lékařem - tak, aby při relapsech bylo možné rychle společně rozhodnout o nejvhodnějším dalším postupu. Pacient by také měl být informován o ceně prostředků a metod, které nejsou hrazeny z pojištění, a které při dlouhodobém užívání, při OA zpravidla nezbytném, mohou pro rodinný rozpočet znamenat značnou zátěž.

Pro další informace viz S. M. Cooper, POSTGRADUATE MEDICINE 105, No 6, p. 29, May 1999 a L.S. Simon, GERIATRICS 54, No 6, p. 37, June 1999.