Klinická virologie a virologická diagnostika

Lékařská virologie a imunologie virových nákaz patří k nejrychleji se rozvíjejícím oborům medicíny. V uplynulých dvou desetiletích byly objeveny některé významné nové lidské virové patogeny a podstatně se prohloubilo poznání biologických vlastností nových i déle známých virů i patogeneze některých virových onemocnění. Množí se doklady o souvislosti nejrůznějších syndromů (např. únavového syndromu, některých polymyozitid, artritid, juvenilního diabetu a řady dalších) s akutní nebo chronickou virovou infekcí. Veliký pokrok zaznamenaly možnosti antivirové chemoterapie. To vede k narůstajícímu zájmu o virologickou diagnostiku.

Informovanost široké lékařské veřejnosti je mnohdy nedostatečná, a to jak v oblasti patogeneze a imunologie virových nákaz, tak zejména též pokud jde o aktuální možnosti a účelnost využití různých virologických diagnostických metod a interpretaci výsledků laboratorních testů. Projevuje se to např. vzhledem k udané diagnóze nevhodným nebo neúplným spektrem požadovaných vyšetření i četnými žádostmi o vysvětlení významnosti výsledků. Tyto poznámky reagují na nejčastěji se opakující dotazy či chyby, se kterými se setkáváme v diagnostické praxi, a na několika vybraných příkladech ilustrují základní pravidla, která by měla být respektována při žádosti o běžné virologické vyšetření.

Moderní virologická diagnostika se opírá převážně buď o přímý průkaz virů, virových antigenů nebo virových nukleových kyselin (NK), nebo o průkaz specifických protilátek ve třídách IgM, IgG event. IgA, či o kombinaci obou přístupů.

Přímý průkaz virových antigenů a NK je nepostradatelnou součástí diagnostiky hepatitidy B (stanovení HBs a HBe), případně časného ověření nákazy HIV (detekce p24). Kvalitativní nebo i kvantitativní stanovení virových NK se u nás v rutinní diagnostice zatím prakticky uplatňuje hlavně u hepatitidy B a C, v nejbližší době bude možné nejméně na jednom pražském pracovišti prokazovat též společné úseky NK virů rodu Enterovirus.

U ostatních virových nákaz je v rutinní diagnostice přímý průkaz virů nebo virových antigenů v patologickém materiálu metodou volby v akutní fázi onemocnění s krátkou inkubací. Jsou to např. akutní průjmy. Běžně se provádí průkaz rotavirů nebo adenovirů (T 40, 41) ve stolici dětí. Vylučování viru trvá zpravidla ještě několik dnů po akutním onemocnění. U virových průjmů dospělých je v odůvodněných případech možné provést elektronoptické vyšetření stolice na viry skupiny Norwalk.

U akutních respiračních onemocnění se dají rychle prokázat viry chřipky, parainfluenzy, respiračního syncyciálního viru či adenovirů v sekretech nosohltanu. Od 4.-5. dne po začátku onemocnění je však naděje na přímý průkaz těchto virů v sekretech mizivá. Proto se ověření virové etiologie v pozdější fázi nemoci (např. u rozvinuté bronchopneumonie apod.) musí opřít o nález specifických IgM v séru a o významný vzestup hladiny IgG v dalším vzorku séra, odebraném nejméně po týdenním intervalu. Při hodnocení významnosti nálezu je nutno brát v úvahu, že specifické IgM k různým respiračním virům mohou být v séru zjistitelné dlouho po nákaze.

Infekce viry herpes simplex (HSV T1 a T2): Nezastupitelnou metodou zjištění herpetické etiologie kožních, slizničních nebo rohovkových lézí je přímý průkaz antigenů viru herpes simplex (HSV) v buňkách, získaných stěrem nebo abrazí (imunocytochemicky s použitím monoklonálních protilátek). Často požadované sérologické vyšetření má zejména u dospělých jenom podpůrný význam. Sérové protilátky jsou totiž přítomny u většiny vyšetřovaných a vzestup hladiny IgM a IgG může provázet každou klinicky bezvýznamnou aktivaci infekce HSV. Navíc, vzájemně zkřížená aktivace latentně perzistujících herpesvirů neumožní odlišit sérologickým vyšetřením např. herpetickou lézi od pásového oparu.

Cytomegalovirové nákazy: Izolace viru z moči nebo leukocytů nebo přímý průkaz virových antigenů pomocí monoklonálních protilátek má největší význam pro průkaz intrauterinní infekce novorozenců nebo průkaz aktivity u chronických cytomegalových onemocnění (např. CMV-retinitidy apod., zejména při monitorování účinnosti specifické terapie), po transplantaci nebo při léčbě imunosupresivy. U ostatních vyšetřovaných může být pozitivní nález zjištěn jak u primoinfekcí, tak i v průběhu klinicky bezvýznamných aktivací latentní infekce.

Průkaz specifických protilátek v séru a likvoru: Při podezření na herpetickou encefalitidu není průkaz virových antigenů v likvoru nadějný. Laboratorní diagnóza se opírá o nález specifických IgM a IgG v mozkomíšním moku a o stanovení oligoklonálních IgG. Zásadně je nutné paralelně vyšetřit též krev pacienta, protože je třeba stanovit významnost vzájemného poměru mezi hladinou sérových a likvorových protilátek. To platí samozřejmě také pro vyšetřování moku při podezření na jiné virové encefalitidy nebo meningoencefalitidy. U virových meningitid nebývá intrathekální produkce protilátek zjišťována příliš často, větší význam má vyšetření séra. Platí to obecně u diseminovaných virových nákaz s dlouhou inkubací.

U klíšťové meningoencefalitidy, příušnic, spalniček, zarděnek aj. je možné rychle ověřit virovou etiologii stanovením specifických IgM a IgG v jediném vzorku séra, neboť v začátku klinických příznaků musí být protilátková odpověď již dobře rozvinuta. Na vrcholu nebo v pozdějším stadiu nemoci nemusí někdy být IgM pro interferenci s převažujícími IgG již prokazatelné a naopak, nález specifických IgM bez detegovatelných specifických IgG je u klinicky rozvinutých nákaz s dlouhou inkubací vždy podezřelý. Často bývá projevem nespecifické reaktivity a laboratorní průkaz infekce musí být ověřen vzestupem IgG v dalším vzorku séra. Z úsporných důvodů bývá někdy požadován izolovaný průkaz IgM proti různým virům (podobně jako izolované stanovení protilátek v likvoru bez paralelního vyšetření séra). Jde o šetření na nepravém místě, protože výsledek není možné spolehlivě vyhodnotit.

Vyšetřování protivirových protilátek u novorozenců je komplikované přítomností mateřských IgG. Proto by mělo být vždy paralelně vyšetřováno i sérum matky. Stanovení specifických IgM, které by teoreticky měly svědčit pro intrauterinní imunitní odpověď plodu či novorozence, je nespolehlivé, často falešně pozitivní (novorozenec tvoří IgM proti mateřským protilátkám). Nezbývá proto než posoudit dynamiku hladin IgM a IgG nejméně ve dvou, s časovým odstupem odebraných sérech dítěte i matky.

Zvláštní problém představuje diagnostika infekcí virem Epsteina a Barrové (EBV).

Při podezření na infekční mononukleózu (IM) je nejlepší vyžádat nejprve jednoduchý a levný průkaz heterofilních protilátek. Doba prokazatelnosti heterofilních protilátek je však různá, protilátky někdy vymizí ještě v průběhu inkubační doby. Nejsou-li heterofilní protilátky zjištěny, je proto vždy třeba doplnit vyšetření specifických protilátek jak k EBV, tak i k CMV (často bývá za těchto okolností požadováno chybně pouze vyšetření na CMV). Zhruba 1/3 tonzilitid u IM bývá komplikována infekcí streptokokem, proto ani u prokázané IM by nemělo být zanedbáno bakteriologické vyšetření.

Rozlišení primární infekce, přechodné aktivace nebo chronické aktivní infekce EBV vyžaduje stanovení řady parametrů. Jejich výčet, význam a interpretace nálezů ve vzájemné souvislosti by vydala na samostatné pojednání,proto se k této problematice vrátíme v některém z příštích čísel Medicíny. Je třeba připomenout, že některé laboratoře nevyužívají plný repertoár testů, potřebných k dosažení spolehlivého výsledku. Navíc, dynamika protilátkové odpovědi k různým EB-virovým antigenům je co do včasnosti a trvání značně individuální a při hodnocení se bere v úvahu též klinický obraz, délka trvání nemoci a věk nemocného. Není-li interpretace výsledku jasná, je vhodná konzultace se zkušeným lékařem – virologem a doplnění nebo opakování vyšetření v určeném časovém intervalu.

Podobně komplikovaná bývá diagnostika cytomegalovirových infekcí. Rozhodující je zejména rozlišení nebezpečné primární nákazy a běžně pozorované aktivace latentní infekce u těhotných. Riziko transplacentárního přenosu na plod hrozí zejména u primoinfekce. Je proto vhodné přesvědčit se u žen fertilního věku a v samém začátku těhotenství, zda jsou přítomny anamnestické protilátky k CMV.

Jak vyplývá z uvedených příkladů, spektrum požadovaných vyšetření a interpretace výsledků testů se řídí druhem a patogenezí suspektní infekce, délkou trvání a povahou klinických příznaků, ev. dobou, která uplynula od kontaktu s nákazou, věkem nemocného a řadou dalších činitelů (těhotenství, známky virové infekce v průběhu chronického onemocnění, imunosupresivní léčebný režim aj.). Je proto důležité, aby všechny tyto významné okolnosti byly v žádance o virologické vyšetření zmíněny. Zkušenost však ukazuje, že průvodní listy jsou mnohdy vyplňovány formálně a uvedená diagnóza zjevně nesouvisí s požadovanými testy. Bdělí revizní lékaři některých pojišťoven pak nesouhlasí s proplacením nákladů na vyšetření, což komplikuje život všem zúčastněným. Ale hlavně, ztrácí se jedna z vůbec nejdůležitějších složek vyšetření, kvalifikovaná interpretace výsledků. To se týká také situací, kdy virologická vyšetření dělají laboratoře (např. biochemické), které sice mají komerční diagnostické soupravy, ale nemají kvalifikované lékaře-virology. Na tuto dnes stále častější okolnost by se mělo myslet vždy, kdy jde o závažné nebo složité stavy, při kterých je vysoká kvalifikace všech zúčastněných odborníků podmínkou odpovědného řešení.