Nová kritérie pro diagnostiku a klasifikaci diabetu mají své nevýhody

V posledních letech existují dvě mezinárodně uznávané směrnice pro diagnostiku diabetu: jednu vypracovala komise odborníků Světové zdravotnické organizace (WHO 1985), druhou Americká diabetologická společnost (ADA 1997).

Směrnice ADA se liší od WHO v několika směrech. Zatímco WHO doporučuje provádět „klasický“ orální glukózový toleranční test a brát za základ hodnotu glykémie 2 h po zátěži (11,1 mmol/L), ADA považuje za dostatečné sledovat pouze plazmatickou hladinu glukózy nalačno, jejíž diagnosticky směrodatná hodnota byla snížena ze 7,8 na 7,0 mmol/L. Místo „porušené glukózové tolerance“ (IGT, impaired glucose tolerance) bylo zavedeno kritérium „porušené glukózy nalačno“ (IFG, impaired fasting glucose, 6,1-6,9 mmol/L).

ADA si od tohoto zjednodušení slibovala zjednodušení diagnostiky poruch glukózového metabolizmu, menší zatěžování pacienta vyšetřovacím postupem a zachycení většího počtu diabetiků v časném stadiu choroby. Již první zkušenosti ale ukázaly, že při užívání různých kritérií jsou jako diabetici diagnostikovány jiné skupiny pacientů: jen 46% pacientů, pozitivních podle hodnoty glukózy nalačno podle ADA, mělo současně hodnotu glukózy 2 h po zátěži nad 11,1 mmol/L.

Hlavním smyslem stanovování koncentrace glukózy v krvi je vyhledat osoby, které zatím nemají klinické příznaky diabetu, ale mají hyperglykémii, a tedy zvýšené riziko následných kardiovaskulárních komplikací a vyšší mortality (s předpokladem, že včasnou léčbou se tato rizika sníží). Kritika se týká zejména toho, že kritéria ADA byla zavedena, aniž by bylo důkladně analyzováno, jak ovlivní prognostickou hodnotu vyšetření.

Prognostickou hodnotou obou postupů s hlediska stanovení individuálního rizika vyšší mortality se zabývala mezinárodní studie DECODE (Diabetes E pidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe). Její výsledky byly koncem srpna uveřejněny v časopisu The LANCET.

Základní údaje poskytly výsledky testu glukózové tolerance u 18 048 mužů a 7316 žen, zjištěné při 13 prospektivních diabetologických studiích v různých zemích Evropy. Věk všech vyšetřovaných byl 30 let a výše, průměrná doba sledování byla 7,3 roku. Riziko úmrtí bylo porovnáváno s hodnotami glykémie. Za dobu sledování zemřelo kolem dvou tisíc účastníků studie.

Ve srovnání s osobami s normálními hodnotami glykémie nalačno (pod 6,1 mmol/L) měli muži s nově diagnostikovaným diabetem podle kritéria ADA (glykémie nalačno 7,0 mmol/L a vyšší) riziko úmrtí 1,81x, ženy 1,79x vyšší. Ve skupině s IFG (6,1-6,9 mmol/L) bylo riziko zvýšeno 1,21 a 1,08.

Při použití kritéria WHO (glykémie 2 h po zátěži 11,1 mmol/L a vyšší) byla míra rizika u nově diagnostikovaných diabetiků 2,02 u mužů a 2,77 u žen, ve skupině s IGT bylo riziko zvýšeno 1,51x u mužů a 1,60x u žen.

Vysoké hodnoty glykémie 2 h po zátěži pozitivně korelovaly se zvýšeným rizikem úmrtí, a korelace byla nezávislá na hodnotách glykémie nalačno. Naproti tomu sledování glykémie nalačno žádnou novou informaci nepřineslo.

Sledování koncentrace glukózy nalačno podle výsledků studie DECODE nestačí k vyhledání všech jedinců se zvýšeným rizikem úmrtí spojenému s hyperglykémií. Orální test glukózové tolerance je informativnější a dovoluje identifikovat osoby s poškozenou glukózovou tolerancí, které jsou nejvíce ohroženy.

Ve stejném čísle časopisu The LANCET uveřejnila skupina amerických autorů výsledky studie, která hodnotila nová diagnostická doporučení ADA z hlediska predikce individuálního rizika kardiovaskulárních komplikací.

Jak známo, makrovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou zvýšené mortality pacientů s diabetem 2.typu: v asi 58% je příčinou smrti kardiovaskulární onemocnění. Vztah mezi diabetem a KVCH je komplexní, prevalence KVCH je vyšší již v době, kdy je DM diagnostikován, a není vysvětlitelná přítomností obvykle uvažovaných rizikových faktorů. V americké práci byly využity poznatky získané při Cardiovascular Health Study, osm let trvající studie (n=4515) sledující rizikové faktory, které ovlivňují vznik KVCH u osob ve věku 65 let a vyšším. Za KVCH byly považovány infarkt myokardu a mozková mrtvice.

Osoby s vyššími hladinami glukózy, případně s nově diagnostikovaným diabetem podle kritérií WHO i ADA, měly riziko vzniku KVCH vyšší, než osoby s normální koncentrací glukózy v krvi.

Ale jedinců s poškozeným metabolizmem glukózy, diagnostikovaným podle ADA (IFG) bylo v souboru nalezeno pouze 22,3%, zatímco podle hodnot v testu glukózové tolerance (WHO) jich bylo identifikováno 46,8%. Tomu úměrné byly i rozdíly

v počtu osob, u nichž bylo v začátku studie zjištěno KVCH (53 proti 159 na 10 000). Během doby sledování zemřelo na KVCH 581 osob. Z nich bylo podle kritérií ADA z hlediska hodnot glykémie normálních 455, podle WHO pouze 269. Studie proto došla k závěru, že diagnostika podle ADA je pro potřeby predikce kardiovaskulárních komplikací méně citlivá, než diagnostika podle WHO (28% proti 54% citlivosti). Při zobecňování tohoto poznatku je ovšem třeba mít na paměti, že studie byla provedna na souboru seniorů.

Celkový závěr: riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění i úmrtí je u nově diagnostikovaných případů diabetu spojeno s postprandiálními hodnotami glykémie, nikoli s hladinou glykémie nalačno. Základní diagnostické kritérium směrnic ADA není z tohoto hlediska dostačující.

Pro další informace viz The LANCET 354:610, 617 a 622, 21 August 1999.

jik