Mortalita pacientů přijatých o víkendech je vyšší, ale důvody jsou sporné

MEDICÍNA 10 / Roč. VIII / Strana 3

O sobotách a nedělích je počet zaměstnanců v nemocnicích nižší než v pracovních dnech. Může to vést k vyšší úmrtnosti pacientů, kteří byli hospitalizováni během víkendu? Na tuto otázku měla odpovědět analýza, kterou provedli pracovníci univerzity v kanadském Torontu.

Vyhodnotili dokumentaci všech pacientů, kteří byli v Ontariu přijati na oddělení urgentní medicíny v období deseti let, od dubna 1988 do března 4997 (n = 3 789 917). Vybrali tři diagnózy, u nichž by se s velkou pravděpodobností měla nižší úroveň péče projevit zvýšenou mortalitou: prasklé aneurysma břišní aorty (n=5454)‚ akutní epiglotitida (n= 39) a plicní embolie (n=11686). Jako kontroly byly sledovány jiné tři diagnózy, u nichž lze očekávat velmi dobrou trvalou připravenost nemocnic – infarkt myokardu, mozkové krvácení a akutní zlomeninu krčku stehenní kosti. Mimoto bylo sledováno dalších 100 nosologických jednotek s nejvyšším podílem na úmrtnosti během hospitalizace.

Analýza potvrdila, že u tří vybraných chorob byla skutečně mortalita pacientů hospitalizovaných o víkendech (od půlnoci zpátku na sobotu do půlnoci z neděle na pondělí) vyšší: u anerysmatu to bylo 42 proti 36%‚ u epiglotitidy 1,7 proti 0,3% a u embolie 13 proti 11%. Tyto rozdíly zůstaly zachovány, i když se vzaly v úvahu další faktory – věk, pohlaví a komorbidity.

U tří ‚kontrolních“ onemocnění žádné rozdíly související s dobou hospitalizace nalezeny nebyly.

Z další skupiny 100 chorob byl vliv víkendového přijetí zjištěn u 23: přes polovinu z toho tvořily různé formy rakoviny a dalších chorob v terminálním stadiu (např. selhání ledvin). Je ale třeba také vidět, že zbylých 77 chorob představovalo 84% přijetí a 72% všech úmrtí. To znamená, že u naprosté většiny přijetí pacienta v průběhu víkendu jeho další osud nijak neovlivnilo.

Autoři studie se nicméně domnívají, že jejich zjištění jsou varováním před oslabováním personálního zajištění sobotního a nedělního provozu na odděleních urgentní medicíny. Kdyby tato oddělení poskytovala i o víkendu plný rozsah služeb, zmizely by i návaly pacientů, ke kterým často dochází v pondělí ráno.

Doprovodný redakční komentář připomíná obecný poznatek, že v některých nemocnicích umírá více, v jiných méně pacientů se stejnou diagnózou. Ale žádná „obecná“ analýza nikdy nezjistila, proč: nebyly prokázány předpoklady, že výsledky péče souvisejí 5 počtem lůžek, s tím, zda jde o městskou nebo venkovskou nemocnici, zda nemocnice patří neziskové nebo komerční organizaci atd. Jedinou možností, která je ovšem velmi pracná, je důkladně rozebírat všechny případy úmrtí: jak závažný byl průběh onemocnění, jaká byla péče, kde mohlo dojít k pochybení, zda se uplatnila nosokomiální infekce nebo jiný „nemocniční faktor“ atd. Např. v oblasti péče o pacienty s infarktem myokardu takové rozbory vedly k zlepšeným výsledkům oddělení a snížení mortality.

Komentář také upozorňuje, že když už autoři studie považují (hypoteticky) za důležitý faktor nedostatek personálu, měli by konkrétně najít, kdo „chyběl“, k jakému zhoršení péče došlo atp. Obecně platí, že řada lékařů nerada slouží o víkendech, že pak na oddělení často převažují mladší a méně zkušení, že lékaři zaskakují za kolegy a starají se o pacienty, které neznají aj. Ale má-li se cokoli zlepšit, bez zcela konkrétního rozboru výsledků a nedostatků to nejde.

Zdroj: New England Journal ot Medicine 345:663 a 692, 30 August 2001