Prostatitida a infekce močového traktu u mužů

UROGENITÁLNÍ INFEKCE / 28. 6. 1999 / STRANA 9, 10 / MEDICÍNA 6 / VI

Nejméně u jedné třetiny mužů, kteří se dožívají osmé dekády svého života, je alespoň jednou zjištěna bakteriurie, a u čtvrtiny bude diagnostikován zánět prostaty. Naprostou většinu z těchto případů budou diagnostikovat a léčit praktičtí lékaři. Takže: co je v této problematice nového?

Prostatitidy jsou vůbec nejčastějším urologickým problémem u mužů do 50 let věku a třetím nejčastějším u seniorů. Odhaduje se přitom, že chronický zánět prostaty zhoršuje kvalitu života pacienta měrou srovnatelnou s ischemickou chorobou srdeční nebo Crohnovou chorobou.

Záněty prostaty představují heterologní skupinu infekčních i neinfekčních onemocnění, u většiny z nichž není příčina přesně objasněna.

Bakteriální prostatitida je charakterizována přítomností příznaků zánětu močového traktu, pozitivním kultivačním nálezem v moči nebo sekretu prostaty a přítomností buněk zánětu v sekretu. Podle klinického průběhu je rozlišována akutní bakteriální prostatitida a chronická bakteriální prostatitida. Obě tyto formy však netvoří více než 5-10% všech zánětů prostaty. Naprostou většinu představují nebakteriální prostatitidy, příp. chronický syndrom pánevních bolestí u pacientů, kteří nemají v anamnéze žádné infekce urogenitálního traktu a kultivační vyšetření moči a prostatického sekretu je negativní. Novou kategorií je asymptomatická prostatitida, při níž je klinicky němý zánět prostaty zjištěn při vyšetřování pacienta pro jiné potíže.

Tato klasifikace může být určitým vodítkem při rozhodování o léčbě, ale v praxi je často nereálná, protože fyzikální nález, odpovídavost na antibiotickou léčbu i prognóza chronického bakteriálního zánětu jsou prakticky stejné jako u nebakteriálního, případně u syndromu chronických bolestí v pánvi.

Etiologie a patogeneze: Nejvíce se ví o bakteriálních původcích akutních prostatitid. Nejčastěji jde o Escherichia coli (kmeny, které způsobují prostatitidy, zpravidla exprimují některé z charakteristických faktorů virulence – cytotoxický nekrotizující faktor 1, hemolyzin, P fimbrie aj.). Dále se uplatňují bakterie rodu Proteus a Providentia, méně často příslušníci rodu Klebsiella, Pseudomonas, Serratia nebo Enterobacter. Primárním patogenem mohou být i enterokoky, ale jejich význam není velký. Diskutuje se o úloze dalších grampozitivních koků, ale většina odborníků je považuje spíše za kontaminující mikroflóru z přední uretry.

I když hlavní etiologická agens jsou známá, proces patogeneze zůstává nevyjasněný. Předpokládá se, že prostatitida vzniká v důsledku ascendentního šíření infekce z uretry nebo refluxu infikované moči z močového měchýře do vývodů předstojné žlázy v zadním úseku uretry. Takový výklad podporují např. nálezy shodných bakterií v prostatě a ve vaginálním sekretu sexuální partnerky, nebo koliformních bakterií při prostatitidě u homosexuálů.

Příčina chronické nebakteriální prostatitidy je neznámá. Chlamydie, mykoplazmata, ureaplazmata, trichomonády nebo různé viry sice mohou vyvolat zánět prostaty, ale jejich úloha při chronickém procesu je málo pravděpodobná. Použití vysoce citlivých detekčních metod při vyšetřování bioptických vzorků tkáně prostaty v některých případech chronického zánětu prokázalo přítomnost málo patogenních bakterií. U starších mužů se v prostatě tvoří konkrementy, které snad mohou obsahovat bakterie, chráněné před antibiotiky a způsobující zánět. Ale žádný suspektní mechanizmus dosud nebyl prozkoumán tak, aby byla vyplněna mezera mezi dílčími pozorováními a pochopením příčinných souvislostí patogeneze.

Prostata tvoří některé protibakteriální látky, z nichž je nejdůležitější polyptid obsahující zinek („prostatický antibakteriální faktor“). Při chronické prostatitidě bývá v prostatě snížený obsah zinku, kalcia, kyseliny citronové a sperminu a zvýšené pH. Neví se ale, zda jde o změny predisponující k zánětu, nebo zánětem vyvolané.

Cystitida: Uvádí se, že obřízka snižuje riziko infekcí urogenitálního traktu u mužů, ale u mladších mužů jsou tyto infekce vzácné i bez ní, samozřejmě za předpokladu dodržování hygieny. Frekvence UTI se zvyšuje s věkem a poruchami funkce močového traktu. Bakteriurie je zjišťována u 50% seniorů v pečovatelských domech. Bývá občasná, většinou vznikající v důsledku zvětšení prostaty nebo dysfunkce močového měchýře spíše než vyvolaná proniknutím virulentních bakterií do močových cest. Nález asymptomatické bakteriurie ale nic neříká o riziku vzniku klinicky vyjádřené UTI v budoucnosti.

Také patogeneze cystitidy zůstává nejasná. Za hlavní predisponující faktor je považováno omezení výtoku moči z měchýře tlakem zvětšené prostaty, ale důkazů o tom je překvapivě málo. Cystitida po instrumentálním vyšetření je komplikace zjevně vyvolaná zavlečením infekce zvnějšku. U mladých mužů někdy vzniká nekomplikovaná UTI, způsobená uropatogenním kmenem E. coli, po homo- i heterosexuálním styku.

Bakteriologická diagnostika: Protože odběr nekontaminované moči je u mužů snazší než u žen, je za signifikantní považován již nález 10 3 bakteriálních kolonií na 1 mL. V 95% případů stačí k ověření diagnózy vyšetření jediného vzorku moči.

Téměř polovinu cystitid vyvolávají kmeny E. coli, uplatňují se i ostatní druhy bakterií uvedené v odstavci věnovaném bakteriální prostatitidě. Za původce asi 20% cystitid jsou považovány grampozitivní bakterie – nejčastěji Enterococcus faecalis, někdy i Staphylococcus epidermidis nebo S.aureus.

U většiny starších mužů s opakovanou bakteriurií a u asi 30% mladých mužů s jedinou epizodou bakteriurie je možné vylučovací urografií nebo i.v. pyelografií zjistit nějakou anatomickou odchylku v močových cestách, ale klinický význam nálezů bývá nejasný. Proto by vyšetřování mělo být vyhrazeno jen pro pacienty s příznaky svědčícími pro pyelonefritidu, kteří neodpovídají na léčbu antibiotiky, nebo mají UTI opakovaně.

Léčba prostatitid: Většina studií, sledujících průnik antibiotika do prostaty, byla provedena na psech. Takový model sice zcela neodpovídá poměrům při chronické bakteriální prostatitidě u člověka, ale umožnil zjistit některé základní skutečnosti. K nim patří, že hladina ATB v prostatickém sekretu je obvykle nižší než v tkáni a lépe koreluje s účinností léčby.

Peniciliny a cefalosporiny do prostaty pronikají jen málo. Makrolidy, chloramfenikol a některé tetracykliny do prostaty pronikají dobře, ale s výjimkou doxycyklinu nejsou účinné proti většině etiologických agens.

Z hlediska průniku do prostaty i spektra účinnosti připadá v úvahu trimethoprim, ale obvyklá kombinace se sulfamethoxazolem, který v prostatě dosahuje jen nízké hladiny, jeho účinnost pravděpodobně příliš nezvyšuje.

Fluorochinolony díky malé molekule, velké rozpustnosti v lipidech a jen nízké vazbě na bílkoviny do prostaty pronikají dobře, a jsou účinné proti téměř všem bakteriím, které působí zánět prostaty. Norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, lomefloxacin i enoxacin vesměs dosahují vyšší hladiny v prostatě, než v plazmě.

Některé ověřené léčebné režimy jsou uvedeny v tabulce:

Akutní bakteriální prostatitida  
trimethoprim-sulfamethoxazol 160/800mg 2x denně, 4 týdny
ciprofloxacin 500 mg 2x denně, 4 týdny
ofloxacin 400 mg 2x denně, 4 týdny
ampicilin 2g každých 6 h + gentamycin 5 mg/kg každých 8 h, 4 týdny
   
Chronická bakteriální prostatitida  
trimethoprim-sulfamethoxazol 160/800 mg 2x denně, 6-12 týdnů
norfloxacin 400 mg 2x denně, 6-12 týdnů
ofloxacin 400 mg 2x denně, 6-12 týdnů
ciprofloxacin 500 mg 2x denně, 6-12 týdnů
doxycyklin 100 mg 2x denně, 6-12 týdnů
   
UTI  
amoxicilin 250 mg 3x denně, 7-14 dnů
trimethoprim-sulfamethoxazol 160/800 mg 2x denně, 7-14 dnů
ciprofloxacin 500 mg 2x denně, 7-14 dnů
levofloxacin 250 mg denně, 7-14 dnů

Léčba je zpravidla zahajována před získáním výsledku bakteriologického vyšetření. Někteří pro počáteční empirickou fázi doporučují trimethoprim se sulfamethoxazolem, ale novější údaje o účinnosti fluorochinolonů v takové situaci jsou přesvědčivé. Jejich spektrum účinnosti zahrnuje nejen všechny v úvahu připadající bakteriální druhy, ale i mykoplazmata a chlamydie. Různé přípravky ze skupiny fluorochinolonů se zdají být stejně vhodné, ale americká FDA pro léčbu bakteriální prostatitidy schválila pouze čtyři – norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin a trovafloxacin.

Akutní bakteriální prostatitida obvykle promptně odpovídá na léčbu, protože intenzivní zánětlivá reakce zlepšuje průnik antibiotik do tkáně. Pacientům, kteří nejsou v těžším stavu a nezvracejí, je možné podávat perorální přípravky, které jsou dobře snášeny. Aby se zabránilo vzniku abscesu nebo přechodu do chronického zánětu, je vhodné v léčbě pokračovat 4 týdny.

Chronická prostatitida vyžaduje 4-6 týdenní podávání antibiotika. Účinnost léčby trimethoprimem a sulfamethoxazolem je 30-40%, fluorochinolony 60-90%.

Při relapsech je vhodné nasadit antibiotika na dobu alespoň 3 měsíců. Když to nestačí, pokračování v léčbě malými dávkami může zabránit návratu symptomatického zánětu. Vhodné režimy jsou např. tyto: norfloxacin, ciprofloxacin nebo ofloxacin 100mg denně nebo 3x týdně, jedna tableta trimethoprim-sulfamethoxazolu nebo 100mg nitrofurantoinu denně. U pacientů, u nichž léčba nezabírá, je třeba uvážit odstranění prostatických konkrementů, případně transuretrální prostatektomii. Ovšem: po subtotální prostatektomii vymizí zánět jen asi u 30% pacientů, pravděpodobě proto, že bakterie zůstávají při periferii žlázy. Radikální prostatovezikulektomie zánět zcela odstraní, ale je indikována jen zřídka. Pokud jde o novější postupy (mikrovlny, kryoterapie), z hlediska léčby bakteriální prostatitidy zatím nebyly zhodnoceny.

Léčba nebakteriální prostatitidy je symptomatická a nemá pevná pravidla. Antibiotická léčba je úspěšná jen u některých pacientů. Čtyřtýdenní léčbu antibiotikem účinným proti obvyklým patogenním i nepatogenním bakteriím močového traktu lze obhájit, ale dlouhodobé a opakované podávání antibiotik je nevhodné.

Je doporučována řada jiných postupů, i když požadavkům medicíny založené na faktech příliš neodpovídají.

Patří mezi ně podávání antiflogistik, alfa-blokátorů, finasteridu, allopurinolu, potravinových doplňků obsahujících zinek, doporučení změnit způsob života (dieta, cvičení, sexuální praktiky), masáž prostaty. Předběžné zprávy ukazují, že novější chirurgické metody mohou při nebakteriální prostatitidě vést k ústupu příznaků.

Léčba cystitidy: u mladších mužů i u seniorů, kteří nemají příznaky prostatitidy, je možné léčit cystitidu amoxicilinem, trimethoprim-sulfamethoxazolem nebo některým z fluorochinolonů (norfloxacin), zpravidla 7-14 dní. Léčba jednou dávkou a krátkodobé (2-3 dny) podávání léků není u mužů účinné. Bakteriurie se v někteých případech opakuje, a bývá způsobena stejným bakteriálním druhem jako první epizoda. To ukazuje na fokální infekci, přičemž ložisko bývá nejčastěji v prostatě. Podávání trimethoprimu-sulfamethoxazolu po dobu 6 až 12 týdnů je sice účinnější než krátkodobá léčba, ale daří se vyléčit jen asi 65% pacientů. Úspěšnost převyšující 90% je popisována po 4-6ti týdenním podávání fluorochinolonů.

Celkově platí, že o UTI u mužů se ví podstatně méně než u žen, a že vůbec nejméně rozumíme nebakteriálním zánětům, které jsou nejčastější. Dnes užívané klasifikační schéma celkem vyhovuje pro diagnostiku i léčbu, ovšem prohloubení znalostí o patofyziologii a o účinnosti jednotlivých diagnostických a léčebných postupů je podmínkou racionálního přístupu k této skupině chorob v budoucnosti.

Pro podrobný výklad problematiky viz B. A. Lipsky, Am. J. Med. 106:327, March 1999.

jf