WOBE-MUGOS jako modulátor biologické odpovědi v nádorovém procesu

SYSTÉMOVÁ ENZYMOTERAPIE / 14. 12. 1998 / STRANA 20 / MEDICÍNA 11 / V

Jako modulátory biologické odpovědi (v anglosaské literatuře jako „biology response modifiers“ – BRM) jsou označovány látky, které využívají a potencují imunitní systém hostitele k protinádorovému působení. Ideální BRM by měl stimulovat makroorganismus k eliminaci nádorového procesu a nebo působit na nádorovou buňku tak, aby byla vnímavější k procesům vedoucím k její destrukci. Kombinace těchto efektů, která vede k potlačení rozvoje nádorového procesu, byla zaznamenána i u enzymového léčebného přípravku WOBE-MUGOS.

WOBE-MUGOS v experimentální onkologii

Pozitivní vliv na rozvoj nádorového procesu po zařazení proteináz do terapeutického schématu byl zaznamenán již v minulosti. Např. Taussig a Batkin (1988) dosáhli pozitivní výsledky v experimentech s karcinosarkomem V2 a Brown-Rearceho karcinomem králíků, Walkerovým karcinomem a Yoshidovým sarkomem potkanů a Lewisovým plicním karcinomem myší.
V uplynulých letech byly i v České republice provedeny pokusy s ovlivněním nádorového procesu Wobe-Mugosem na modelech 3 zvířecích malignit: B16 melanomu myší, Lewisově plicním karcinomu myší a spontánní lymfoblastické leukémii potkanů kmene SD/Ipcv (Wald 1998).

V prvním pokusu byly 20 inbredním myším kmene C57Bl16 intradermálně aplikovány buňky myšího melanomu B16.

Rostoucí primární tumory byly odstraněny 10. den po inokulaci. Na základě předchozích pokusů bylo totiž zjištěno, že při tomto postupu v následujících 3 týdnech zahubí 100 % myší metastatický proces. V den odstranění primárních tumorů byla zvířata rozdělena do dvou skupin. Skupina enzymová dostávala Wobe-Mugos (2x 45 mg/ /kg/den), skupina kontrolní dostávala 2x denně stejný objem fyziologického roztoku. Doba aplikace trvala do uhynutí myši nebo maximálně 100 dní. Všechna zvířata byla pitvána, a orgány, ve kterých byly nalezeny metastázy, byly histologicky vyšetřeny; původ metastáz byl imunohistochemicky ověřen.

V kontrolní skupině všechny myši v průběhu 30 dnů uhynuly, zatímco ve skupině enzymové 30% myší přežívalo až do ukončení pokusu, kdy byly utraceny. U těchto zvířat pitva neprokázala žádné metastázy. Průměrná doba přežití v kontrolní skupině byla 24 dní, v enzymové skupině byla prodloužena na 38 dní. Navíc v kontrolní skupině bylo metastazování časnější a rozsah metastáz byl mnohem větší než ve skupině enzymové.

Tento pokus byl později opakován podle stejné metodiky na skupině 140 myší se stejným výsledkem.

Druhý experiment byl zaměřen na Lewisův plicní karcinom. Buňky tohoto karcinomu byly myším (kmen C57Bl16) inokulovány subkutánně a primární nádory byly odstraněny 12. den po inokulaci. V pokusu byly vytvořeny čtyři skupiny zvířat. Kontrolní skupina dostávala pouze fyziologický roztok. Skupina A začala dostávat Wobe-Mugos bezprostředně po odstranění primárního tumoru. U skupiny B bylo podávání Wobe-Mugosu zahájeno 6 dní před odstraněním primárního tumoru. Myším skupiny C byly enzymy aplikovány již ode dne inokulace nádorových buněk. Terapie trvala až do uhynutí zvířat nebo maximálně 100 dní.

V kontrolní skupině K byla průměrná doba přežití pouze 14,3 dne. 9 zvířat (90 %) zahynulo na generalizaci nádorového procesu. Ve skupině A uhynuly pouze 4 myši (40 %), z toho jen 3 v důsledku metastatického procesu. Průměrná doba přežití byla 68,7 dne. 6 myší (60 %) bylo usmrceno na konci pokusu a při pitvě nebyly nalezeny žádné metastázy.Ve skupině B uhynula pouze 1 myš (10 %) 15. den pokusu. 9 myší (90 %) bylo usmrceno na konci pokusu a všechna zvířata byla prosta metastáz. Ve skupině C přežily všechny myši (100 %) až do konce. Při pitvě nebyl ani u jednoho zvířete zaznamenán metastatický proces.

V dalším experimentu byl zkoumán vliv systémové enzymoterapie na rozvoj spontánní lymfoblastické leukémie u potkanů kmene SD/Ipcv. Leukémie se objevuje u 37 % jedinců tohoto kmene v průběhu prvního roku života. Do pokusu bylo zařazeno celkem 12 zvířat po objevení prvních typických blastických forem lymfocytů v periferii. Polovina potkanů (skupina enzymová) byla léčena Wobe-Mugosem (2x 45 mg/kg/den), druhá polovina (skupina kontrolní) dostávala pouze FR ve stejném objemu. V enzymové skupině měla zvířata signifikantně nižší počty blastů v periferní krvi v průběhu rozvoje onemocnění. Průměrná doba přežití byla ve skupině enzymové 150 + 45,62 dní a ve skupině kontrolní 43, 8 + 24,52 dní. Polovina potkanů enzymové skupiny přežila do konce pokusu (366 dní) a byla usmrcena. U dvou z těchto zvířat nebyly nalezeny při ukončení pokusu žádné blasty v periferní krvi. Zvířata ve skupině léčené WobeMugosem navíc měla stabilní hmotnost proti kontrolní skupině, kde v terminálním stádiu choroby hmotnost zvířat klesala.

Teoretické práce

Uvedené experimentální práce dokládají jednoznačný antimetastatický a antiproliferační efekt proteináz u zvířecích modelů. V poslední době již existuje i řada teoretických prací které tyto experimentální výsledky vysvětují.

Desserová (1990, 1993) prokázala, že jednotlivé i kombinované proteinázy zvyšují v mononukleárech produkci TNF-α, IL-1 a IL-6 in vitroi ex vivo. V dalších experimentech (Závadová, 1995, 1997) proteinázy také zvyšovaly produkci kyslíkových radiálů a cytotoxickou aktivitu neutrofilních leukocytů. Wobe-Mugos zvyšoval také cytotoxickou aktivitu makrofágů získaných z maligních výpotků od pacientů s karcinomy plic, prsu a ovarií.

Proteinázy obsažené v preparátu WobeMugos snižují i denzitu CD44 na nádorových buňkách. Různé varianty CD44 jsou zopovědné za propagaci buněk do stromatu a zejména za jejich interakci s jejími přirozenými ligandy v postkapilárním řečiští cílových orgánů. Snížením hustoty CD44 na povrchu nádorových buněk se snižuje i pravděpodobnost zachycení nádorových buněk v periferii a vznik vzdálené metastázy. Jednotlivé proteinázy obsažené v přípravku Wobe-Mugos snižují denzitu CD44 na lidských leukemických buňkách Molt 4/8, melanomových buňkách SK-Mel 28,

SMMU-2, lymfomu linie U 937 a buňkách karcinomu prsu. Významným mechanismem zásahu proteináz je i zvýšená clearence patologických hladin cytokinů paralelní vazbou na α2-makroglobulin. α2-makroglobulin je totiž nespecifickým nosičem pro nejrůznější cytokiny (TNF-α, TGF-β, interleukiny aj.), ale současně i pro LDL lipoproteiny a proteinázy. Proteinázy ovšem jako jediné ovlivňují obrat α2-makroglobulinu v krevním oběhu, protože pouze jejich vazbou dochází k takovým konformačním změnám, které obnaží na α2-makroglobulinu vazebná místa pro receptory na fagocytech a umožní rychlou clearance cytokinů v komplexu.

Wobe-Mugos se tedy významně podílí na zvýšení protinádorové aktivity organismu a zároveň antiproliferačně působí na nádorovou buňku i autokrinní cytokinovou síť.

Klinické výsledky

Ačkoliv byl popsán pozitivní vliv Wobe-Mugosu na různé typy nádorového procesu, v následující stati bude věnován prostor zejména vlivu na karcinom prsu u žen a mnohočetný myelom, neboť u těchto malignit je tento efekt nejlépe doložen pomocí retrolektivních studií. Podstatou těchto studií je zpětné porovnání rozsáhlých, přesně definovaných skupin pacientů pomocí velmi náročných kritérií. Takto hodnocené výchozí skupiny jsou srovnatelné a výsledky velmi snadno interpretovatelné.

Prosté retrospektivní studie podmínky srovnatelnosti výchozích skupin nesplňovaly beze zbytku. Výsledky získané pomocí retrolektivních studií jsou naopak stejně hodnotné jako výsledky studií prospektivních.

Karcinom prsu

Celkové účinky Wobe-Mugosu jako součást komplexní léčby u pacientek s karcinomem prsu hodnotil v roce 1998 Hanish v multicentrické, retrolektivní, kohortivní studii s paralelními skupinami. Celkově bylo hodnocena skupina 2339 pacientek, ze které byly postupně selektovány srovnatelné podskupiny tak, aby odpovídaly přísným vstupním kritériím pro statistické zhodnocení. Byl sledován vliv WobeMugosu na vedlejší účinky komplexní onkologické léčby a interakce s jinými léčivy, způsob i doba léčby. Statisticky byla stanovena časová funkce přežívání pacientek, generalizace a recidivy primárních nádorů (podle Kaplan-Meiera).

Při srovnání skupiny pacientek se základní onkologickou léčbou (chirurgický zákrok, radioterapie, chemoterapie) se skupinou pacientek se stejnou základní onkologickou léčbou doplněnou Wobe-Mugosem byly zjištěny tyto rozdíly: WobeMugos měl proti kontrole velmi pozitivní vliv na celou řadu průvodních znaků základního onemocnění a velmi podstatně byla redukována četnost a závažnost většiny nežádoucích vedlejších účinků standardní léčby. Explorativní výsledky trendu prokázaly ve skupině s Wobe-Mugosem signifikantně nižší počet recidiv základního onemocnění stejně jako případů metastatického rozsevu u stádií IIA/IIB podle UICC.

Na základě statistických trendů autoři předpokládají i signifikantní prodloužení přežívání ve skupině léčené Wobe-Mugosem.

Mnohočetný myelom

Pomocí retrolektivní studie byl vyhodnocen soubor pacientů s mnohočetným myelomem. Byla provedena retrolektivní kohortní analýza dat všech pacientů s mnohočetným myelomem diagnostikovaných a léčených na Klinice hematologie LF v Bratislavě od ledna 85 do července 97 (Hanish, 1998). Byl zkoumán efekt WobeMugosu na dobu přežití pacientů a jeho snášenlivost. Do studie byli zařazeni pacienti ve stádiích I-III (podle Durie a Salmona), kteří byli léčeni optimalizovanou chemoterapií. Dále byli rozděleni do dvou skupin: skupina léčená pouze chemoterapií a skupina léčená chemoterapií a nejméně 6 měsíců Wobe-Mugosem. Pro pacienty s nižším rizikem a pro stádia IB, IIA byl použit protokol VMPC (vincristin, Alkeran, cyklofosfamid, prednison), při vyšším riziku a stádiích IIB, III protokol MOCCA (metylprednisolon, vincristin, cyklofosfamid, CCNU, Alkeran). Vzácně, hlavně u případů rezistentních na léčbu a po relapsu, byli pacienti léčeni podle protokolu VAD (vinkristin, adriamycin, dexametason). Navíc všichni pacienti od stádia IIA dostávali také bifosfonáty a/nebo vitamin D. Wobe-Mugos dostávali pacienti v příslušné skupině v dávce 3×2 tablety denně v prvním roce léčby. Dávka byla obvykle redukována na 3×1 tabletu od druhého roku léčby.

Vstupní data byla shromážděna od 333 pacientů. Z nich 265 splňovalo kritéria pro zařazení do studie (chemoterapie 99, chemoterapie + Wobe-Mugos 166, 68 pacientů léčených pouze Wobe-Mugosem bylo z analýzy vyřazeno). Pacienti v jednotlivých skupinách byli srovnatelní podle demografických dat a prognostických faktorů. Jako cílové kritérium účinnosti WobeMugosu byla stanovena hodnota funkce doby přežití podle Kaplan-Meiera (estimated value of survival time function) a medián doby přežití. Jako sekundární kritéria byly hodnoceny tyto parametry: primární odpověď na léčbu, trvání primární odpovědi, response rate a snášenlivost léčby (výskyt nežádoucích účinků). Data byla monitorována, auditována a analyzována s použitím deskriptivních, univariačních a multivariačních metod v souladu s protokolem studie.

U pacientů stádia III, léčených pouze chemoterapií, byl medián přežití pouze 47 měsíců, zatímco ve skupině chemoterapie s Wobe-Mugosem bylo přežití prodlouženo na 83 měsíců. Rozdíl mezi oběma hodnotami je vysoce signifikantní. Ve stádiu IIIA byl ve skupině Wobe-Mugos medián přežití prodloužen z 49 na 88 měsíců; ve stádiu IIIB z 37 na 66 měsíců.

K hodnocení doby přežití byl použit Coxův regresní model proporcionálního rizika. Bylo zjištěno, že zařazením WobeMugosu do léčebného schématu bylo dosaženo velmi signifikantního prodloužení přežívání při sumárním hodnocení všech stádií s výraznou akcentací ve stádiu III. V této skupině přežívání záviselo pouze na stádiu choroby a zařazení nebo nezařazení Wobe-Mugosu do léčebného schématu. Statisticky stanovené riziko úmrtí klesá ve skupině Wobe-Mugosu o 50-60 % hodnot skupiny bez Wobe-Mugosu. Wobe-Mugos byl velmi dobře tolerován s minimem lehkých nežádoucích účinků.

Tomáš Olejár, Marta Honzíková, Karel Nouza


Další informace o SET na – www.mucos.cz