Poškození nohou při cukrovce – závažný, ale řešitelný problém

Pokroky ve výzkumu diabetu jdou dopředu mílovými kroky, přesto však u tohoto celoživotního onemocnění zůstává stále vysoké riziko takzvaných pozdních komplikací, vznikajících postižením cév a postižením nervového systému. Tyto změny se mohou projevovat na různých orgánech. Jednou z forem těchto komplikací je postižení dolních končetin, tzv. diabetická noha. Pro diabetika se mohou nohy stát skutečnou „Achillovou patou“ – to znamená nejvíce zranitelným místem celého těla.

MUDr. Emil Záhumenský (vlevo), Prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc. (vpravo)

Každý diabetik by měl proto důsledně pamatovat na to, aby si svoje nohy uchoval co nejdéle zdravé a dobře výkonné. Nejen proto, že přiměřenou péčí o své nohy a cukrovku zredukuje hrozivé riziko amputace, ale zdravé nohy přispějí k tomu, aby se mohl radovat z každodenní činnosti.

Co je diabetická noha? Je to postižení nohou, které je typické jenom pro nemocné cukrovkou? A proč právě cukrovka tyto problémy způsobuje?

Pojmem diabetická noha označujeme řadu poruch cévních, nervových, kloubních i kostních, které vznikají na dolních končetinách působením dvou hlavních faktorů poškozením nervů a poruchami krevního zásobování, tedy postižením cév. Celou situaci pak zhoršuje infekce a působení tlaku.

Postižení nohou u diabetiků je odedávna v povědomí veřejnosti spojeno s velmi vážnými komplikacemi, které vedou často k nutnosti amputace končetiny. Skutečně, pokud diabetik o své onemocnění nedbá, dochází k těmto stavům nezřídka i dnes. Vždy to však vypovídá o závažných nedostatcích v přístupu k onemocnění buď ze strany pacienta, lékaře, či obou. Napovídá o mezerách v organizaci zdravotní péče o diabetiky nebo její neúnosné fragmentaci. Jak lze tedy poškození periferních nervů v důsledku diabetu předejít? Jedinou možností je snížení hladiny krevního cukru na úroveň blížící se normálním hodnotám.

Diabetický neuropatický defekt v otlaku

Z hlediska rozvoje syndromu diabetické nohy jsou podstatná pokročilejší stadia, projevující se oslabením či úplnou ztrátou citlivosti nohy na bolest, dotek, teplo, tlak. Dochází ke vzniku deformit nohy s rozvojem kladívkových prstů, otlaků, omezení rozsahu pohyblivosti kloubu nohy. V důsledku současného poškození tzv. vegetativních nervů dochází ke ztrátě potivosti nohy a poruše regulace prokrvení. Kůže je suchá, zrohovatělá, náchylná ke vzniku trhlin, které jsou snadno dostupnou branou pro vznik infekce (viz výše uvedený obr.).

Dalším rozhodujícím faktorem v rozvoji syndromu diabetické nohy je porucha tepenného prokrvení dolní končetiny. V důsledku komplexního působení diabetické metabolické poruchy je urychlen rozvoj aterosklerózy a přítomna specifická porucha tkáňové mikrocirkulace, tzv. diabetická mikroangiopatie.

Porucha prokrvení je urychlována kouřením, vysokým krevním tlakem, abnormálním spektrem krevních tuků, malou fyzickou aktivitou. Každý diabetický vřed je infikován a léčba si v drtivé většině případů vyžaduje nasazení antibiotické terapie, trvající často několik týdnů i měsíců.

Avšak i pacient s vysokým rizikem diabetického vředu se této nepříjemnosti může vyhnout, dodržuje-li zásady správné péče o nohy a nosí-li vhodnou obuv. K hlavním zásadám péče o nohy patří každodenní prohlídka nohou se zaměřením na zjištění otlaků, zarudnutí, zteplení, kožní praskliny, plísňové postižení či oděrky včetně použití zrcadla ke kontrole plosky nohy u méně pohyblivých pacientů. Při suché kůži je nutné pravidelné zvláčňování, odstraňování zrohovatělých vrstev. Je nutno se vyhnout rozmáčení kůže nohou při koupeli. Důležitá je rovněž pravidelná péče pedikérky, která je školena v problematice diabetické nohy. Optimální je tzv. medicinální pedikúra. Důležité je pedikúru provádět „nasucho“ bez předchozího rozmáčení kůže, což je v pedikérské praxi běžné.

Dalším důležitým aspektem je správné obouvání, neboť bylo zjištěno, že až 40 % všech defektů nohy má jako bezprostřední příčinu poškození nevhodnou obuv. Ze zásad pro vhodné obouvání je důležitá správná velikost obuvi, tedy adekvátní šířka boty (posuzováno při zašněrované botě a zatížení tělesnou váhou), dostatečná délka (nutnost volného prostoru 1 cm před nejdelším prstem, tzv. prstní nadměrek), měkká stélka (vkládací vložka), kožený svršek. Nesmí být přítomny žádné vnitřní švy či sklady podšívky, podešev má být protiskluzná. Největším problémem bývá nedostatečná šířka obuvi a nedostatečná tlumivá schopnost stélky. Klíčovým ochranným prvkem je používání vícevrstevné vložky na míru dle individuálního otisku nohy pacienta.

Jednoduché zásady prevence diabetické nohy:

  • Nohy si denně prohlížejte
  • Každý den si vezměte čisté ponožky nebo punčochy
  • Nevystavujte nohy horku, mrazu a dlouho si je nemáčejte
  • Nehty si stříhejte vždy jen rovně – pedikéra upozorněte, že máte cukrovku
  • Nechoďte pokud možno bosi
  • Noste správnou pohodlnou obuv
  • Nedopusťte, aby se vám tvořila kuří oka a otlaky
  • Nesnažte se provádět jakékoliv „chirurgické“ zákroky na nohou sami

Je velmi žádoucí, aby pacienti se syndromem diabetické nohy nosili speciální profylaktickou obuv, která je vyrobena tak, aby v co největší míře minimalizovala rizika poškození nohy. Z nejznámějších je obuv Easy step (ORCO, technická ortopedie Zlín), Diamant, Diana (Svit a.s., Zlín). Obuv po schválení revizním lékařem z velké části hradí zdravotní pojišťovny. Řešením pro ženy, zvláště pro zimní období, je specializovaná obuv Varomed firmy Eurostar Hübner s.r.o.

V České republice dle zahraničních vzorů vznikají specializované ordinace, tzv. centra diabetické nohy. Zde jsou rizikoví pacienti pravidelně kontrolováni a léčeni převážně diabetologem, který se specializuje na tuto problematiku. Spolupracuje s podiatrickou (zdravotní sestra školená v medicinální pedikúře) a dietní sestrou, protetikem. Ve Zlíně jsou takováto centra hned dvě. Jedno na interní klinice Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Baťově nemocnici a druhé Centrum diabetické nohy je vedeno spoluautorem tohoto článku. Obdobná centra jsou také v Praze, Plzni a na dalších místech naší republiky. V rámci plnění Saintvincentské deklarace v péči o diabetiky usilujeme o zřízení dalších těchto specializovaných center.

MUDr. Emil Záhumenský, Centrum diabetické nohy, Zlín
Prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc., Interní klinika Ba
ťovy nemocnice, Zlín

hlavní téma • zdravá rodina 11/99 • s. 10-11