Staronový problém TBC

S MUDr. Milanem Kubínem, DrSc., ze Státního zdravotního ústavu v Praze hovořil prof. MUDr. Ctirad John, DrSc.

Robert Koch objevil původce tuberkulózy v roce 1882. Vakcínou proti tuberkulóze se očkuje téměř osmdesát let. První antituberkulotika byla objevena před padesátí léty. Zdálo by se, že tuberkulóza je hladce zvládnutelná a že se stane už jen historickým pojmem. Proč je všechno jinak?

„Ukázalo se, že kontrola tuberkulózy zdaleka není zvládnuta. Některé varovné poznatky dokonce přesvědčují, že se vrací. Její návrat provázejí nové medicínské i sociologické průvodní jevy. Na mezinárodní konferenci o tuberkulóze v Londýně v roce 1993 řekl jeden z profesionálně neangažovaných účastníků: Je překvapivé, že vynikající výzkum a klinické studie, stejně jako moderní diagnostické a léčebné možnosti nedokázaly omezit globální výskyt původce tuberkulózy. Soudobá věda se zmohla jen na zastavení, a nikoliv na omezení výskytu tuberkulózních mykobakterií ve světě.”

Lze stále tvrdit, že tuberkulóza odráží rozdíly mezi bohatými a chudými, mezi severem a jihem naší planety?

„V roce 1990 bylo celosvětově hlášeno asi 8 miliónů nově zjištěných případů tuberkulózy všech forem, z toho asi 7,6 miliónu (95 %) v rozvojovém světě a 400 000 (5 %) případů ve vyspělých státech. V rozvojových zemích umírá ročně na tuberkulózu asi 2,9 miliónu nemocných.”

Čísla z roku 1996 vyjadřují počet hlášených případů tuberkulózy na 100 000 obyvatel ve střední Evropě a v Pobaltských státech. Hranicí mezi nízkým (bílé plochy)

Má tuberkulóza v epidemické fázi sestupný trend?

„V podstatě ano. Infekce se však udržuje v rizikových skupinách obyvatelstva: u bezdomovců, drogově závislých a v migrující části populace.“

Kdy byly zachyceny první signály o odchylkách od očekávaného ústupu tuberkulózy?

„V roce 1985 v USA. Příčin je několik. Některé se uplatnily i u nás. V Americe se mnoho nových případů tuberkulózy objevuje u pacientů infikovaných virem HIV, u nemocných s AIDS. V rizikových skupinách cirkulují mykobakterie nereagující na antituberkulotika. Přistěhovalci do USA přicházeli z oblastí s vysokým výskytem tuberkulózy. V rozvinutých státech se na nezvládnuté kontrole tuberkulózy podílejí: nedostatek finačních prostředků, bezdomovectví a nedostupnost či úpadek zdravotnických služeb.”

Optimistická očekávání příznivého vývoje léčení tuberkulózy přinesla antituberkulotika, léky, které potlačují růst a množení mykobakterií.

„Účinné léčení se dnes opírá o kombinovaný účinek léků, jejich působení je zacíleno jak na zvláštnosti rozvoje tuberkulózy, tak na zvláštnosti biologie jejího původce. Podávají se pod dozorem lékaře nebo sestry zásadně v kombinaci tří i více preparátů. Nemocný je musí užívat pravidelně a bez přerušení po celou dobu léčby, která trvá nejméně 6 měsíců.”

Bylo by asi vhodné seznámit čtenáře alespoň ve zkratce s působením nejúčinnějších léků.

„V počáteční fázi krátkodobých léčebných režimů se využívá baktericidního účinku izoniazidu a rifampicinu, které společně se streptomycinem ničí rychle se množící mykobakterie v čerstvých ložiscích. Léčba se doplňuje účinkem pyrazinamidu, ten zasahuje i mykobakterie, které přežívají v nitru buněk.”

Před pěti lety jsme vzpomínali padesátého výročí prvního léčebného podání streptomycinu. Brzy po válce jsem jako medik praktikoval na oddělení tuberkulózy v písecké nemocnici. Pan primář Bronský při přebírání léků pro oddělení často poznamenal: Hrozně se těším, až nám lékárna dodá prvé ampule streptomycinu. To nám bude hej!

„Úspěchy léčby streptomycinem měly dramatický průběh. Záhy následovalo rozčarování. „Populace“ mykobakterií vždy obsahuje určitý podíl zárodků odolných na lék (rezistentních). Citlivé bakterie jsou při léčbě zahubeny, rezistentní se nerušeně množí dále. To je důvod, proč se nepodává jediný lék, ale kombinace několika antituberkulotik. Zcela novým problémem v léčbě tuberkulózy se stala sdružená odolnost mykobakterií na několik léků. Jde o polyrezistenci. Důsledkem je nejen neléčitelnost nemocných, ale i neblahá role nevyléčených jako zdroje nákazy.“

Mění se u nás charakter TBC?

„Mortalita se pohybuje kolem hodnot l na 100 000 obyvatel. Ve srovnání s některými západoevropskými stát jsou však u nás čísla výskytu poměrně vysoká. Pohybují se kolem 20 na 100 000 obyvatel. To představuje ročně více než 2000 nových nemocných. Zatím se u nás neprojevil sdružený výskyt TBC a infekce HIV. Z celkového počtu 45 případů AIDS zachycených v létech 1986 – 1993 byla zjištěna jen u jednoho pacienta klasická tuberkulóza.”

Zajímá nás výskyt tuberkulózy u dětí. Rodiče často upozorňují, že jejich dítě nebylo očkováno, a ptají se, co mají dělat.

„Statistické údaje o dětské tuberkulóze přesvědčují, že plicní forma onemocnění poklesla mezi léty 1981 – 1990 o 48 %. Polovina onemocnění zahrnovala věkovou skupinu 0 – 4 roky. Zvýšený počet onemocnění byl důsledkem vynechání očkování ve třech českých oblastech. Sedmnáct případů ze 44 hlášených bylo u neočkovaných dětí. A teď k rodičovským obavám. Povinné ochranné očkování je u nás nařízeno zákonem. Jeho účinnost ovšem není absolutní. Odhaduje se asi na 80 %, ochraňuje před nejzávažnějšími formami tuberkulózy v dětském věku a zvyšuje odolnost proti možné nákaze při náhodném styku se zdrojem infekce. O zjištění imunity dítěte a případné očkování je možné vždy požádat.”

Svůj profesionální život jste zasvětil studiu mykobakterií a epidemiologii tuberkulózy. Potěšila vás v poslední době některá opatření?

„V březnu 1997 Světová zdravotnická organizace (WHO) vyhlásila zásady “kontrolované krátkodobé chemoterapie tuberkulózy”, a to mě opravdu potěšilo. Cílem této strategie je přerušení řetězu přenosu nákazy a prevence vzniku lékové rezistence. Základem postupu je standardní režim léčby pacientů, u nichž byly objeveny mykobakterie ve sputu (v hlenu).”

Děkuji za rozhovor.

rozhovor • zdravá rodina 9/99 • s. 10, 11